Dr. Guillermo Flores Flores. [email protected], [email protected]
Pólipos
Que tal estimados lectores como siempre un verdadero privilegio contar con la bondad de su atención. En esta ocasión trataremos de una serie de lesiones relativamente comunes del aparato gastrointestinal conocidos como pólipos que muy seguramente la mayoría de ustedes ya han escuchado.
Y entrando en materia podemos decir que pólipo es toda elevación de la pared gastrointestinal hacia la luz, constituida por cualquier tipo de tejido, sea éste de origen mucoso, submucoso o incluso más profundo y puede ser de naturaleza neoplásica (p ej. Adenomas), reactivo (p.ej.Pólipo inflamatorio) o congénito (p.ej…Hamartoma) El diagnóstico histológico de los pólipos en colon y recto determina la conducta que debe tomar el médico especialista frente al paciente., por ejemplo la actitud frente a un pólipo informado como hiperplásico será diferente a la que se adopte frente al diagnóstico de adenoma velloso con displasia de alto grado; igualmente las características clínicas de un pólipo juvenil son muy diferentes al de un pólipo cloacogénico. A la fecha la introducción de Nuevas tecnologías como la cromoendoscopía y la magnificación endoscópica permiten aproximarse al diagnóstico histológico; pero hasta la fecha la evaluación microscópica de los pólipos continua siendo crucial para determinar con certeza el tipo histológico del pólipo biopsiado. La biopsia provee suficiente información para hacer el diagnostico microscópico en la mayoría de pólipos. Sin embargo, tiene limitaciones cuando el origen de la lesión se localiza por debajo de la mucosa (pólipos estromales); o cuando el tamaño del pólipo dificulta tomar una muestra representativa, como por ejemplo un adenoma de 3cm, en los que se biopsia al azar las zonas de menor grado de displasia.
Indudablemente tener presentes estas limitaciones, previene futuros errores en la interpretación del informe de patología, de ahí que incluso sea necesario enviar la mayor cantidad de información disponible al laboratorio de patología cuando se investiga la naturaleza de estas lesiones. En los últimos años, el diagnóstico histológico de los pólipos de colon se ha tornado más complejo y amplio, probablemente por el hecho de cada vez cobra más auge la medicina preventiva. Además el estudio cada vez más completo de la imagen, de los marcadores moleculares y otros, han permitido subdividir las clasificaciones ya existentes y como consecuencia nuevos tipos de pólipos han sido incluidos, resaltando el hecho de que algunos todavía no están bien comprendidos como los adenomas aserrados sésiles. Para fines didácticos Los pólipos de colon pueden ser divididos en pólipos adenomatosis (tubulares, vellosos, tubulovellosos, aserrados sésiles y aserrados tradicionales) y no adenomatosos (hiperplásicos, reactivos, hamartomatosos y mesenquimales).
I.- ADENOMAS Los adenomas son pólipos compuestos por epitelio displásico. Hasta hace unas décadas, se consideró un sólo tipo de adenoma, que hoy recibe el nombre de “convencional”, pero recientemente fue añadido uno nuevo llamado “aserrado”. Ambos tipos son premalignos, pero difieren en el aspecto histológico, características clínicas y origen molecular.
A. ADENOMA CONVENCIONAL. Adenoma Tubular, Velloso y Tubulovelloso Es el tipo de adenoma más frecuente. Nace por la proliferación de células epiteliales displásicas de la mucosa, a partir de mutaciones en la vía del gen APC y β-catenina. La mayoría son asintomáticos y descubiertos incidentalmente. Endoscópicamente son sésiles o pediculados (que tienen un tallo o un tronco) y localizados con más frecuencia en rectosigmoides. El riesgo de malignización de los adenomas depende del tamaño, grado de displasia y tipo de arquitectura. Los adenomas con displasia de alto grado tienen un riesgo de malignización de 27%, mayor a los de bajo grado que es de solo 5% en 15 años. Asimismo la arquitectura vellosa presenta mayor riesgo que la tubular. Se considera que en promedio toma alrededor de 10 años para que un pólipo adenomatoso menor a 1 cm se transforme en un cáncer colorrectal invasivo.
Diagnostico Histológico La evaluación histopatológica debe incluir: 1º. Identificar displasia para hacer el diagnóstico de adenoma. Antes de diagnosticar un pólipo como adenoma, debe identificarse certeramente displasia. Histológicamente, el diagnóstico de displasia se basa en la identificación de atipia arquitectural, y atipia citológica, es decir en las células epiteliales que tapizan las criptas. Los criterios morfológicos para hacer el diagnostico de displasia varían según el grado de ésta. Es muy importante no confundir displasia con cambios nucleares reactivos observados en procesos inflamatorios o por efecto del electrocauterio. 2º. Graduar la displasia: La displasia se solía graduar en leve, moderada y severa; actualmente se gradúa en alto y bajo grado. La displasia de alto grado incluye a la displasia severa y adenocarcinoma in situ, y la displasia de bajo grado a la displasia leve y moderada. Esta diferenciación entre alto y bajo grado se realiza siguiendo los criterios histológicos siguientes:
Diagnóstico del Grado de Displasia.
Bajo grado: Atipia citológica: Núcleos alargados hipercromaticas y pseudoestratificados (que llegan hasta los tres cuartos del espesor epitelial), disminución o ausencia de mucina. Atipia arquitectural: Criptas aglomeradas de disposición tubular o vellosa. Alto grado Atipia citológica: Núcleos más redondos y abiertos con nucléolo prominente, pérdida total de la polaridad, aumento considerable de apoptosis, mitosis atípicas, mayor pseudoestratificación.
Atipia arquitectural: criptas aglomeradas en formas cribiformes, tortuosas, ramificadas, asimétricas y sin estroma interpuesto entre ellas (“back to back”).
. PÓLIPO HIPERPLÁSICO Los pólipos hiperplásicos, también llamados metaplásicos, se originan de una apoptosis retrasada o fallida en las células epiteliales que lo conforman, por lo que técnicamente no se produce una real hiperplasia. Recientemente, se ha identificado en estos pólipos mutaciones en genes reguladores del ciclo celular como Kras o BRAF; la significancia clínica de estos hallazgos aún está en estudio. Endoscópicamente son lesiones pequeñas (menos de 5 mm), sésiles (Yamada I o II), localizadas en la cresta de los pliegues, generalmente en rectosigmoides (casi el 90%). La mayoría son asintomáticos, siendo un hallazgo incidental durante la colonoscopía. No presentan displasia, carecen de riesgo de malignización y no ameritan seguimiento. Diagnostico Histológico: La principal característica histológica es la arquitectura aserrada que toman las criptas y la ausencia de atipia, ni citológica ni arquitectural. El aserramiento, a diferencia del adenoma aserrado sésil, no llega a la base de la cripta, solo alcanza a la mitad superior de esta. Las células epiteliales que lo conforman son una mezcla de células absortivas y caliciformes, con núcleos basales carentes de displasia. En la base de las criptas, existen células inmaduras que pueden confundirse como displásicas. Otra característica es la membrana basal engrosada, lo cual no debe ser tomada como una Colitis colagenosa asociada. Según su patrón de crecimiento se clasifican en a) microvesicular (el clásico) b) de células caliciformes y c) pobre en mucina. Esta clasificación es morfológica y aun no se conoce correlcion clínico. Pólipo Hiperplásico El principal diagnóstico diferencial es el adenoma aserrado sésil. Es recomendable tener cuidado con pólipos de colon derecho, mayores a 1 cm. y que a simple vista parecen hiperplásicos porque pueden ser adenomas aserrados sésiles subdiagnosticados.
B. PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS El hamartoma se define como tejido maduro nativo de la localización anatómica en donde se localiza, dispuesto de manera desordenada. En colon, los pólipos hamartomatosos están compuestos por tejido epitelial y estromal. Endoscópicamente son pediculados y pueden ser solitarios como el Pólipo Juvenil, pero eventualmente podrían formar parte de Poliposis hamartomatosas como los Pólipos de Peutz Jegher. Son benignos sin riesgo de malignización; en un contexto de poliposis, ese riesgo se incrementa.
De este grupo, el pólipo Juvenil es el más frecuente y conocido; también se han descrito hamartomas diferentes a ellos pero son excepcionales y se recomienda informarlos patológicamente solo como hamartomas sin otra especificación.
Pólipo Juvenil (Pólipo de Retención) Son hamartomas congénitos (algunos autores proponen un origen inflamatorio) Se presentan en población pediátrica y excepcionalmente en adultos, siendo su principal manifestación la rectorragia. Endoscópicamente es pediculado (Yamada IV), frecuentemente solitario, rojizo y localizado en rectosigmoides. Los pólipos juveniles aislados son totalmente benignos, por lo que después de su extirpación no es necesario seguimiento. Sólo en Poliposis Juvenil, existe riesgo de malignización. Diagnostico Histológico: El diagnóstico histopatológico se basa en la identificación de 1) Criptas desordenadas, dilatadas y especialmente quísticas, con un estroma con denso infiltrado inflamatorio, hemorragia y angiogénesis. El hallazgo de displasia en pólipo juvenil es infrecuente, excepto en un contexto de poliposis. El epitelio que tapiza las criptas presenta cambios nucleares reactivos y disposición de “dientes de sierra”, que no debe ser tomado como un pólipo hiperplásico asociado. El diagnóstico diferencial incluye al pólipo inflamatorio, en estos casos el contexto clínico endoscópico de la paciente ayuda a diferenciarlos.
C. PÓLIPOS REACTIVOS Los pólipos reactivos son el resultado de una marcada respuesta inflamatoria en el estroma, asociado a remodelación en la arquitectura de la mucosa colonica. Endoscópicamente son lesiones sésiles, generalmente rojizas, solitarias o múltiples, con más frecuencia en rectosigmoides. No presentan riesgo de malignización. Sin embargo, el diagnóstico de este tipo de pólipos obliga a descartar patologías inflamatorias asociadas, por ejemplo colitis ulcerativa o síndrome de ulcera rectal solitaria.
Pólipo Inflamatorio y Pólipos Asociados a Prolapso de la mucosa. 1. Pólipo Inflamatorio También conocido como seudopólipo inflamatorio. Se presenta en colitis crónica de larga duración como colitis ulcerativa, colitis infecciosa, diverticulosis, zonas de anastomosis, y en algunos casos sin patología asociada conocida. Localizados con más frecuencia en rectosigmoides, como lesiones sésiles, rojizas y únicas.
Diagnostico Histológico: El diagnóstico consiste en identificar: 1) criptas distorsionadas, a veces dilatadas, tapizadas por epitelio con cambios reactivos., 2) estroma, con infiltrado inflamatorio denso La proporción entre criptas y estroma es variable, algunos pólipos inflamatorios están compuestos solo por estroma con tejido de granulación, esto se observa en pólipos cercanos a anastomosis. El diagnóstico diferencial incluye al pólipo juvenil, como se mencionó anteriormente.
