Dr. Guillermo Flores Flores [email protected], [email protected]
Carcinoma indiferenciado del páncreas de células gigantes de tipo osteoclasto
El cancer de páncreas es una neoplasia maligna muy heterogénea, quizá relacionada con el origen embrionario que recibe u surtido genético muy variado y que posiblemente se relaciona al mismo tiempo con el patrón de crecimiento en relación con el ambiente tisular de este órgano. El páncreas como sabemos es una estructura combinada por componente endocrinos y exocrinos, con una porción relacionada con la cavidad abdominal y con una segunda parte relacionada con el llamado retroperitoneal. La parte propiamente dicha peritoneal combina una serie de patrones de crecimiento propias de las estructuras peritoneales y forma parte de aquellos tumores que tienen una diseminación peritoneal que comparten con el estómago, vesícula biliar, colon, ovario, apéndice y propiamente dicho el páncreas constituyendo aquellas estructuras en las que observamos la distribución mesotelial.
Ahora bien la parte posterior del páncreas contiene una zona considerada como retroperitoneal y que se caracteriza por elementos biológicos propios de estructuras que se localizan en esta región y que tiene un comportamiento biológico muy agresivo especialmente en relación con los tumores malignos. Podemos preguntarnos porque hacemos esta división de tumores de diseminación mesotelial y patrones de crecimiento retroperitoneal, en realidad ya lo mencionamos los tumores de la cara anterior del páncreas, que a su vez se encuentran cubiertas por células mesoteliales tienen un patrón de crecimiento que corre cobre la cubierta peritoneal de la cavidad abdominal a manera de implantes que parecen recubrir la superficie mesotelial incluso de otros órganos como el colon, ovario, etc. Este patrón de crecimiento puede cursar con una etapa relativamente indolente, de crecimiento lento en el tiempo considerando esto como entre 2 y 3 años. Estos tumores de diseminación mesotelial suelen crecer a partir de estructuras exocrinas del páncreas afectando generalmente conductos y o estroma y pueden incluso asociarse con obstrucción crónica de conductos pancreáticos.
Los tumores de la cara posterior del páncreas suelen más bien tener diferenciación estroma, es decir a pesar de que terminan teniendo una combinación de elementos epiteliales y elementos de sostén o de tejido conectivo, suelen tener un patrón de crecimiento menos diferenciado, incluso con elementos de tipo metaplasico, y tiene menos tendencia a la diseminación mesotelial, más bien tienen tendencia un patrón de crecimiento localmente agresivo extendiéndose a estructuras cercanas formando grandes masas que como ya mencionamos tiene tendencia a crecer hacia el retro peritoneo afectando ganglios linfáticos, grandes vasos arteriales y venosos, incluyendo a la aorta, tejido conectivo retroperitoneal, estructuras óseas mostrando un patrón de crecimiento más agresivo que el que exhiben aquellas lesiones de diseminación mesotelial, que crecen hacia la parte anterior del páncreas. Que se caracterizan además de mejor diferenciación histológica.
A pesar de todo el cancer de páncreas muestra en relación con los tumores cercanos a su localización un comportamiento muy agresivo, un patrón de respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia muy limitados y un mal control quirúrgico por el hecho de que los tumores tienen tendencia un crecimiento rápido, agresivo y tendiente a invadir las estructuras cercanas lo que hace por demás de difícil control quirúrgico como podemos ver se trata de una enfermedad localmente agresiva de crecimiento variable,
en relación con el grado de diferenciación histológica y como consecuencia con un mal pronóstico a largo plazo, haciendo de esta neoplasia un tumor maligno de difícil control en todas las etapas de manejo y de tratamiento.
Los patrones de diferenciación histológica pueden mostrar formas histológicas: 1,.bien diferenciados
2.-moderadamente diferenciados
3.-poco diferenciados y
4.-metaplasicos (incluyendo patrones sarcomatoides).
Repasando lo mencionado hasta este punto podemos decir que el páncreas es una estructura que se encuentra en la cavidad abdominal alta, con dos porciones de crecimiento una anterior relacionada con un cubierta peritoneal que la hace parte de las estructuras con diseminación mesotelial entre las que encontramos al estómago, vesícula biliar, colon yeyuno íleon, apéndice cecal, y una porción posterior localizada en la parte más posterior de la cavidad abdominal y que por lo tanto denominamos retroperitoneal tiene una localización anatómica difícil de abordar y que además está relacionada con grandes vasos ganglios linfáticos y ocasionalmente restos de tejido muy poco diferenciado.
Ahora bien hablando en particular de un grupo de tumores agresivos, mencionamos que histológicamente se refieren a tumores de crecimiento inicial retroperitoneal, con tendencia a invadir estructuras anexas y que aun cuando tienen diseminación vascular y linfática, afectando ganglios linfáticos, estos pueden incluir a elementos estromales con mininos elementos de sostén o tejido conectivo.
Entre los tumores poco diferenciados tenemos al carcinoma anaplasico con células gigantes de tipo osteoclasto. Para esto debemos recordar que la presencia de células gigantes se clasifican neoplasias heterogéneas, de diferente localización anatómica y desigual conducta biológica, que tienen en común la presencia de este elemento histológico. De este modo se han descrito tumores ricos en células gigantes en zonas tan dispares como aparato locomotor (1), partes blandas (2), ovario (3), mama (4) o hígado (5), por poner algunos ejemplos.
Por lo que respecta al páncreas, el tumor de células gigantes es una neoplasia poco frecuente, cuyo diagnóstico se basa en la observación histológica de células gigantes, análogas a los osteoclastos (células reparadoras óseas), junto a células fusiformes atípicas y material osteoide. Esta entidad considerada en un principio como variante de carcinoma anáplasico del páncreas, se caracteriza por mostrar, a pesar de su malignidad, un comportamiento menos agresivo que otros tumores clasificados histológicamente como poco o muy poco diferenciados y si bien en ocasiones se trata de un verdadero carcinoma, ya que con estudios de inmunohistoquimica puede ser positivo para marcadores epiteliales (citoqueratina) o con presencia de focos de adenocarcinoma pancreático convencional asociados, en otros casos la ausencia de estos hallazgos hace que tengamos que considerarlo como una neoformación mesenquimatosa de génesis oscura que debe ser diferenciada de otras neoplasias de aspecto microscópico similar La inmunohistoquímica resulta muy útil para poder identificar la naturaleza sarcomatosas tales como osteosarcomas (osteonectina positiva) o tumor de la pared gastrointestinal (CD117 positivo). La ausencia de hallazgos clínicos permite igualmente descartar tumores metastásicos.
Ahora bien como debemos considerar al carcinoma indiferenciado de páncreas de tipo osteoclastico? Pues como un tumor raro, agresivo, que ha sido calificado con diversos nombres y que cuenta con un patrón de crecimiento histológico que permite individualizar claramente a esta neoplasia maligna, en todos los términos que nos permiten identificarlo. Se le ha llamado carcinoma anaplasico, carcinoma pleomorfo, carcinoma pleomorfo de células gigantes, carcinoma sarcomatoide de células gigantes, etc. En la clasificación actual de la Organización Mundial de la salud, estos tumores se encuentran agrupados en conjunto en una categoría individual considerada como Carcinoma Indiferenciado del Páncreas a pesar de las características histológicas que pudieran individualizar a cada uno de ellos.
Además se ha observado que el carcinoma indiferenciado de células gigantes de tipo osteoclasto puede encontrase con áreas combinadas de carcinoma convencional con predominio epitelial poco diferenciado y desde el punto de vista histológico es necesario distinguirlo del carcinoma puro anaplasico de células gigantes de tipo osteoclasto. La descripción de esta neoplasia maligna rara se llevó a cabo alrededor de 1954 y se describió como una variante rara de carcinoma indiferenciado del páncreas, para 1968 Juan Rosai describió dos casos de lo que el llamo Carcinoma indiferenciado del páncreas con células gigantes de tipo osteoclasto semejante a osteosarcoma. Como ya lo mencionamos anteriormente loas células gigantes de tipo Osteoclasto se han descrito en diversos órganos corporales humanos como la piel, la mama, la glándula tiroides, el corazón, el pulmón, el útero y desde luego el hueso y la paratiroides, entre otros.
Se cuenta con pocos casos en la literatura, la prevalencia hombre y mujer es de 2:3 y la edad promedio es 67 años con un rango de 33 a 88 años. Este tipo de tumor puede localizarse en diferentes órganos, en el sistema digestivo su localización más frecuente es la vesícula biliar y el páncreas. Puede localizarse por estudios de imagen la presencia del tumor localizado en la cabeza del páncreas con extensión hasta la muscularis mucosae del duodeno adyacente, cuyo diagnóstico inicial puede ser retrasado debido a la presentación atípica del cuadro clínico y la escasez de casos similares.
La presentación clínica de esta patología generalmente se asocia a dolor abdominal, masa palpable, pérdida de peso, fatiga, anorexia e ictericia. Comúnmente localizado en el cuerpo y la cola del páncreas, puede con frecuencia estar localizado en la cabeza del páncreas. El diagnóstico diferencial de esta patología incluye lesiones quísticas, como los carcinomas pancreáticos ductales o tumores neuroendocrinos. Los hallazgos clínicos de mayor importancia suelen ser el dolor abdominal y la pérdida de peso. No se cuenta actualmente con información específica sobre el curso clínico o pautas para el manejo de esta patología. Incluso el tratamiento adyuvante con quimioterapia no está completamente establecido, sin embargo la radioterapia ha sido aplicada como base a la radio sensibilidad de los tumores de células gigantes de los huesos a está.
El origen histológico es actualmente un tema de controversia pues algunos postulados, mediante técnicas de microscopia electrónica, indican que se origina de tejidos mesenquimales. Otros autores sugieren que dicho tumor se origina de un precursor de células pluripotenciales las cuales tienen la capacidad de diferenciarse en fenotipos específicos. El informe anátomo patológico confirma en efecto la presencia de componente de células gigantes tipo osteoclastos y componente sarcomatoide fusocelulares.
El carcinoma indiferenciado con células gigantes de tipo osteoclastos es un tipo raro de tumor y debido a ello, no se dispone de datos clínicos suficientes para un tratamiento que garantice una mayor tasa de supervivencia en los pacientes, sin embargo, la pancreatoduodenectomía si esta aconsejada y muestra que existen condiciones quirúrgicas para llevarla a cabo es actualmente la alternativa que mejores resultados ofrece, por otra parte, el pronóstico después de la cirugía y la tasa de recurrencia sigue sin estar claro. Nos queda claro que el manejo quirúrgico cuando este es posible es la única forma de poder conseguir el control del primario. Dadas las frecuentes modificaciones genéticas que aún están en proceso de completar el perfil de esta neoplasia y de las limitadas opciones de sensibilidad a la Quimioterapia y a la Radioterapia hacen de esta neoplasia un tumor sumamente difícil de majar con una tasa de mortalidad directamente proporcional al tiempo de evolución, tamaño de la neoplasia en el momento del diagnóstico y estado de extensión a las estructuras circundantes al tumor primario asi como desde luego extensión ganglionar y metástasis.
