Dr. Guillermo Flores Flores

Enfermedad de Caroli

Existen diversas enfermedades congénitas que manifiestan diversas alteraciones, histológicas que se acompañan de múltiples efectos en el cuerpo humano, una de ellas es la Enfermedad de Caroli, esta enfermedad recibe otros nombres tales como “ectasia comunicante de las vías biliares intrahepáticas”. Si hablamos de su origen debemos mencionar que es una enfermedad congénita caracterizada por múltiples dilataciones en forma de “sacos o quistes” de las vías biliares intrahepáticas, entendiendo que dentro del hígado existen múltiples conductos y ramificaciones de la vía biliar.
Fue descrita por primera vez por Caroli en 1958, como una entidad clínica que histológicamente se manifestaba por cambios consistentes en:

1. Colangitis (inflamación de los conductos biliares), 2. litiasis intrahepática (piedras dentro del hígado) y 3. abscesos hepáticos.
   En 1964, el propio Caroli, junto con Corcos, extendió sus observaciones acerca de esta enfermedad indicando la existencia de 2 tipos distintos:
   1) En el que las dilataciones saculares de las vías biliares intrahepáticas se asocian a fibrosis hepática congénita, que cursa clínicamente con hipertensión portal, y
   2) sin fibrosis.
   Algunos autores utilizan la denominación enfermedad de Caroli cuando las dilataciones biliares son la única anomalía detectable y síndrome de Caroli cuando se asocia fibrosis hepática congénita. No es difícil entender que debido a los cambios mencionados en la estructura del hígado sea frecuente que esta enfermedad pueda cursar con falla hepática y enfermedad poliquística renal. Esta enfermedad afecta aproximadamente a 1 en 1.000.000 de pacientes nacidos vivos, con un mayor número de casos reportados de síndrome de Caroli que de enfermedad de Caroli en su forma simple. La enfermedad de Caroli es también conocida como ectasia cavernosa comunicante, o dilatación quística congénita del árbol biliar intrahepático. Esta enfermedad es distinta de otras enfermedades que causan dilatación ductal por obstrucción, y por lo tanto no se la considera una más de las muchas enfermedades derivadas de los quistes de colédoco. Jacques Caroli, la describió como una “dilatación multifocal segmentada de apariencia fusiforme o sacular de los ductos biliares intrahepáticos”; básicamente el gastroenterólogo observó una ectasia cavernosa en el árbol biliar, evolucionando hacia una condición crónica que finalmente se convertiría en una enfermedad hepatobiliar con riesgo para la vida. Caroli, nacido en Francia en 1902, aprendió y practicó la medicina en Angers. Luego de la Segunda Guerra Mundial fue jefe de servicio durante 30 años en el Hospital Saint-Antoine de París. Antes de morir en 1979, fue honrado con el grado de comandante en la Legión de Honor, corría el año 1976. Los primeros síntomas de la enfermedad de Carol típicamente incluyen fiebre, dolor abdominal intermitente, y hepatomegalia. Ocasionalmente puede presentarse ictericia.
   La enfermedad de Caroli frecuentemente se presenta acompañada de otras enfermedades, tales como la enfermedad poliquística de riñón, colangitis, litiasis biliar, absceso biliar, septicemia, cirrosis hepática, falla renal, y colangiocarcinoma esta última con un 7% de probabilidad. Las personas con enfermedad de Caroli presentan un riesgo 100 veces mayor de desarrollar un colangiocarcinoma que la población general. Únicamente luego de haber reconocido los síntomas o las enfermedades relacionadas, se puede hacer el diagnóstico de enfermedad de Caroli.
   La Enfermedad de Caroli es el resultado de un defecto en la remodelación de la placa ductal en la fase de la embriogénesis en que se desarrollan los conductos biliares intrahepáticos de mayor calibre. Como consecuencia esto se asocia, en grado variable, a persistencia de las estructuras biliares embrionarias, fibrosis y dilatación ductal. El remodelado de la placa ductal empieza en el hilio y se extiende a la periferia, por lo que hay un espectro de alteraciones morfológicas que depende del nivel en el que se altera el desarrollo embrionario. La Enfermedad de Caroli es el resultado de la afección de los conductos intrahepáticos mayores, y el síndrome de Caroli aparece cuando, además, están involucrados los pequeños conductos interlobulillares, lo que causa una fibrosis hepática que coexiste con la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas característica de la Enfermedad de Caroli. Aunque se cree que el quiste de colédoco se origina por una anomalía de la unión biliopancreática y no de la placa ductal, esta malformación puede presentarse en asociación con la Enfermedad de Caroli. La placa ductal y la diferenciación tubular renal comparten determinantes genéticos, por lo que no es rara la asociación de Enfermedad de Caroli con riñón poli quístico o ectasia tubular renal. Como la forma habitual de poliquistosis renal, la Enfermedad de Caroli se transmite con una herencia autosómica recesiva. Sin embargo, del mismo modo que existe una forma de poliquistosis renal de transmisión autonómica dominante, en algunos casos de Enfermedad de Caroli también hay una penetrancia familiar que sugiere una herencia dominante. A pesar de las claras evidencias de que la Enfermedad de Caroli tiene una base genética, no se han llevado a cabo estudios específicos de detección de los defectos moleculares que pudieran explicarla. En los casos asociados con poliquistosis renal autosómica recesiva, puede estar involucrado el defecto molecular de la enfermedad renal, causada por mutaciones del gen PKHD1, que codifica para la fibrocistina, una proteína estructural de los cilios. Las alteraciones de la fibrocistina causan disfunción ciliar, que se considera el principal mecanismo patogénico de la cistogénesis. La proliferación celular excesiva que caracteriza el epitelio biliar quístico se asocia a una disregulación del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y probablemente también a la de los receptores estrogénicos. Se desconoce si esta última anomalía puede estar involucrada en la asociación de Enfermedad de Caroli con colestasis del embarazo, más frecuente de lo que podría esperarse, por la escasa frecuencia de ambas enfermedades en la población. La Enfermedad de Caroli en su seguimiento considerando la identificación eminentemente genética de sus alteraciones podría estar relacionada con una mutación del gen ABC B4 (ATP-binding casette), denominado también MDR3 y que como se sabe involucra claramente algunos elementos de la replicación celular permitiendo la transmisión genética de la misma (multidrug-resistance-3) en algunas formas de rechazo a tratamiento, codifica para una proteína cuya función es el transporte activo de fosfatidilcolina (lecitina) a través de la membrana canalicular de los hepatocitos. Su déficit determina la ausencia de fosfolípidos en la bilis, lo cual acelera la precipitación del colesterol biliar, y la formación de barro biliar y cálculos tanto en la vesícula como en los conductos biliares.
2. Por lo común la enfermedad se encuentra limitada al lóbulo derecho del hígado. Las imágenes tomadas por tomografía computada, rayos X o Resonancia Magnética permiten observar dilataciones en los ductos biliares intrahepáticos causadas por la ectasia. Al utilizar ultrasonografía se pueden apreciar las dilataciones en los ductos biliares. Bajo tomografía computada, la enfermedad de Caroli se revela por la presencia de muchas estructuras tubulares llenas de fluido extendiéndose dentro del hígado. Se puede utilizar una tomografía de alto contraste para diferenciar entre ductos dilatados y cálculos biliares. La presencia de gas en el intestino y algunos hábitos alimenticios pueden hacer difícil obtener una imagen clara por sonografía, por lo que una tomografía computada es una buena alternativa. Cuando las paredes de los ductos biliares intrahepáticos presentan protrusiones, estas pueden ser observadas claramente como puntos centrales o líneas. La colangiografía es la mejor y definitiva técnica de diagnóstico para enfermedad de Caroli, demostrándose por medio de ella los ductos biliares dilatados como consecuencia de la patología.La enfermedad de Caroli tiene una especial prevalencia en Asia y se diagnostica por lo general en personas menores de 22 años. Aunque también se han encontrado casos tanto en niños pequeños como en adultos mayores. A medida que la tecnología de diagnóstico por imágenes mejora, disminuye la edad de diagnóstico. La morbilidad es común y es causada por complicaciones debidas a la colangitis, sepsis, coledocolitiasis y colangiocarcinoma Estas condiciones mórbidas a menudo contribuyen con el rápido diagnóstico. Puede presentarse hipertensión portal, dando lugar a otras condiciones, incluyendo crecimiento del bazo, hematemesis y melena. Estos problemas pueden afectar seriamente a la calidad de vida del paciente.
3. El diagnóstico de la Enfermedad de Caroli es esencialmente radiológico. La observación, en un ultrasonido abdominal o en una tomografía computarizada, de imágenes de áreas quísticas dentro del hígado, especialmente si contienen imágenes de litiasis en su interior, es altamente sospechosa. Para demostrar que las cavidades quísticas están comunicadas con el árbol biliar puede efectuarse una colangiografía por resonancia magnética o una gammagrafia hepática con derivados del ácido iminodiacético. De acuerdo con la topografía de las dilataciones de las vías biliares, la Enfermedad de Caroli como ya mencionamos puede clasificarse en difusa, cuando afecta los conductos biliares de ambos lóbulos hepáticos, o monolobular, si se localizan en un solo lóbulo hepático, generalmente el izquierdo, lo que ocurre en, al menos, una cuarta parte de los casos. Las vías biliares que se afectan preferentemente son los conductos segmentarios, por lo que no es previsible obtener una representación de éstos si efectúa una punción-biopsia hepática, que sólo será informativa en caso de Enfermedad de Caroli asociada a fibrosis hepática congénita.
4. Hay buena evidencia de que las neoplasias complican a la enfermedad de Caroli en aproximadamente el 7% de los casos. Se utilizan antibióticos para tratar la inflamación del conducto biliar y prevenir infecciones, y ácido ursodesoxicólico para disminuir el riesgo de hepatolitiasis. Para el tratamiento de la colelitiasis se receta ursodiol. En los casos enfermedad de Caroli difusa, las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento conservador o la cirugía endoscópica, como así también los procedimientos de derivación biliar interna y el trasplante de hígado en casos cuidadosamente seleccionados] La resección quirúrgica ha sido utilizada con éxito en enfermedad monolobular. Un trasplante de hígado ortotópico es otra opción, que se utiliza sólo cuando se presenta una colangitis recurrente sumada a falta de efecto de los antibióticos.
5. Con el trasplante de hígado, normalmente se evita el colangiocarcinoma en el largo plazo.
6. Es necesario contar con estudios genéticos muy completos de toda la familia para determinar si la enfermedad de Caroli se debe a causas hereditarias. También se debe llevar a cabo un seguimiento regular de todos los miembros, incluyendo ultrasonidos y biopsias de hígado.