Opinión Médica
Dr. Guillermo Flores Flores
ue tal queridos lectores como siempre un verdadero privilegio saludarlos, el día de hoy hablaremos de un tumor muy raro, que se origina en la región anterior del cuello a partir de una serie de pequeñas glándulas literalmente del tamaño forma y color de una lenteja. Estas glándulas se encuentran enclavadas en la cara posterior de la glándula tiroides, muy adherida a la glándula misma, pero sin invadirla, de hecho en los procedimientos de tiroidectomía se tiene especial cuidado para no extraer las glándulas paratiroides de manera accidental en ese procedimiento.
Históricamente y tomando en cuenta que el cáncer de paratiroides es una enfermedad poco frecuente, es importante mencionar que el primer reporte fue hecho por un gran personaje de la medicina; De Quervain en 1909 (Fritz de Quervain (1868-1940) cirujano suizo, gran autoridad en la enfermedad tiroidea, trabajó en Basel, Bern y Neuchâtel durante su carrera. Publicó numerosos artículos sobre enfermedad tiroidea, combinó en estos estudios conocimientos de epidemiología y técnica quirúrgica de la tiroidectomía. Su libro Special Surgical Diagnosis es un gran legado para la cirugía.), quien describió un paciente con una masa en el cuello que parecía paratiroides en la evaluación histopatológica; en 1938, se describió la asociación de la hipercalcemia severa con este diagnóstico. La causa como en muchos tumores malignos tiene aún muchos huecos que rellenar de conocimiento científico ya que no se encuentra definida, aunque se ha asociado con ciertos síndromes endocrinos, y al parecer con irradiaciones previas en el cuello. El diagnóstico de esta entidad es difícil, no existen criterios definidos para establecer el diagnóstico previo al procedimiento quirúrgico y se han descrito ubicaciones muy raras de esta neoplasia. El tratamiento es primordialmente quirúrgico, aunque se han hecho avances en la quimioterapia y radioterapia como terapias adyuvantes.
El carcinoma de paratiroides es una neoplasia endocrina extremadamente rara. En general el carcinoma del paratiroides se distribuye en forma similar por sexo, a diferencia de la lesiones benignas de paratiroides que son más frecuentes en mujeres; la edad de diagnóstico se encuentra entre los 15 y 81 años, y son más frecuentes alrededor de la quinta década de la vida; se han descrito pocos casos en personas jóvenes. Por tanto, en algunos casos las consideraciones de género y edad son de poca ayuda en la evaluación individual del paciente. No existen diferencias en cuanto a la raza o grupos geográficos, pero esto último hay que interpretarlo con mucho cuidado debido a la rareza de la enfermedad.
Uno de los grandes desafíos como consecuencia se relacionan con determinar cuáles son los fenómenos que dan origen al carcinoma de paratiroides y el advenimiento de la biología molecular ha dado lugar al descubrimiento de algunos hechos tales como el que en la última década han aparecido nuevos conocimientos sobre las bases moleculares para el desarrollo de los tumores de las glándulas paratiroides. El primer gen en ser implicado fue el oncogén ciclina D1, cuyo papel es claro en el desarrollo de hiperplasias, adenomas y carcinomas de paratiroides. Su expresión esta aumentada en el 40% de los adenomas y en un porcentaje mayor en los carcinomas. El descubrimiento del gen del síndrome de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) localizado en el cromosoma 11q1310 vino a confirmar una importante participación de este gen supresor tumoral en el desarrollo de tumores de paratiroides. Otro gen supresor tumoral envuelto en la carcinogénesis de la paratiroides es el gen del retinoblastoma o Rb 1, el cual se ha reportado en más casos de carcinoma que de adenoma. A pesar de lo anterior el empleo de este marcador en la inmunohistoquimica para demostrar la presencia de cáncer no es seguro. La mayoría de los carcinomas de paratiroides son funcionantes, sin embargo existen algunos casos raros que no lo son. Las manifestaciones clínicas se deben al hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia más que a la infiltración a órganos vecinos. La mayoría de los pacientes están sintomáticos en el momento del diagnóstico (> 95%), al contrario de lo que sucede con las causas benignas de hiperparatiroidismo primario, en las cuales más del 80% se consideran asintomáticos. Los órganos que con mayor frecuencia están seriamente comprometidos son el riñón y el hueso. Según Wynne et al en una serie de casos la prevalencia de nefrolitiasis fue de 56%, y la de insuficiencia renal fue del 84%, a diferencia de los casos del hiperparatiroidismo (HPT) benigno en los cuales sólo del 4 al 18% manifiestan enfermedades renales. Del 44 al 91% de los pacientes con carcinomas presentan manifestaciones óseas, tales como dolor, fracturas, osteítis fibrosa, resorción subperióstica y osteopenia difusa; contrario a esto menos del 5% de los pacientes con HPT benigno presentan alteraciones óseas y signos radiológicos específicos. El 15% presentan pancreatitis, mientras que en el hiperparatiroidismo benigno ocurre en el 1,5%.
Los niveles de calcio sérico están significativamente elevados en prácticamente todos los casos de carcinoma de paratiroides, con un valor promedio de entre 15 y 16 mg/dl ó 3-4 mg/dl por encima del límite superior normal, comparado con valores de 11 a 12 mg/dl de calcio sérico reportados en adenomas de paratiroides. Igualmente, los niveles de hormona paratiroidea están muy elevados en comparación con las enfermedades benignas de la glándula; más del 70% de los pacientes tiene niveles 5 veces por encima del límite superior normal para la PTH.
La estatificación del cáncer de paratiroides es compleja; la AJCC TNM (del inglés American Joint Committee in Cancer-Tumor Node Metastases), no es aceptada para la estadificacion o estudio del tumor en el cuerpo del enfermo afectado por esta enfermedad. En la actualidad la enfermedad es clasificada en: localizada, metastásica o recurrente. Es localizada cuando el cáncer compromete a la glándula paratiroides con o sin invasión de tejidos adyacentes; metastásica si se presenta una invasión a los ganglios linfáticos regionales (la más frecuente), o si se encuentra en otros sitios más distantes como el pulmón, hueso, páncreas e hígado, y recurrente cuando reaparece con posterioridad a un control inicial de la enfermedad. Esto último se presenta en el 50% de los pacientes, y puede ocurrir hasta 34 años después del diagnóstico inicial
Debido a la presentación inusual del carcinoma de paratiroides, la eficacia de la quimioterapia y la radioterapia ha sido difícil de demostrar. El uso de quimioterapia con dacarbazine (DTIC), sólo o en combinación con 5-fluorouracil (5-FU) y ciclofosfamida ha dado pocos resultados. Al igual que el uso de otros fármacos, como la doxorubicina y vincristina, ha dado poca o ninguna respuesta.
La radioterapia como tratamiento primario no ha mostrado utilidad, aunque su uso en el cuello después de la cirugía puede ayudar a prevenir la recurrencia local y mejorar la sobrevida.
Los pacientes con hipercalcemia no controlada, y quienes no recibieron tratamiento quirúrgico, deben recibir medicamentos que disminuyan los niveles de calcio sérico; dentro de las opciones se cuenta con los calcimiméticos, bifosfonatos, calcitonina y corticoides. Los bifosfonatos disminuyen los niveles de calcio al actuar a nivel de la matriz ósea inhibiendo la resorción ósea mediada por osteoclastos. El uso de octreotide puede inhibir la secreción de PTH. En el 2004 la Food and Drug Administation (FDA) aprobó la cinacalcet (sensipar) para el tratamiento de la hipercalcemia asociada con carcinoma de paratiroides; éste es un agente calcimimético que actúa uniéndose a un sitio en los receptores de calcio extracelular, aumentando la afinidad del receptor por el calcio, disminuyendo la secreción de PTH, y posteriormente, descendiendo los niveles de calcemia. Otros estudios con agentes calcimiméticos han demostrado que son capaces de disminuir el calcio sérico en pacientes con carcinoma de paratiroides metastásico en un período de dos años.
La inmunoterapia también ha hecho su aporte; el uso de péptidos sintéticos de hormona paratiroidea humana o bovina ha demostrado que mediante una reacción mediada por células induce la producción de autoanticuerpos contra la PTH; este efecto normaliza los niveles de PTH, mejora la sintomatología y logra la remisión tumoral.
Cuando se tiene un cuadro clínico que sugiera la presencia de un carcinoma de paratiroides, asociado a hipercalcemia y/o a una masa en el cuello, el único tratamiento que ha mostrado real beneficio es el manejo quirúrgico. Provoca controversia el uso del BACAF para el diagnóstico, debido al riesgo de diseminación iatrogénica. El manejo quirúrgico indicado es la resección en bloque de la lesión, teniendo cuidado de preservar la cápsula del tumor, asociado a lobectomía de tiroides ipsilateral, escisión de tejido paratraqueal y los nódulos linfáticos (aunque el compromiso metastático a los nódulos linfáticos cervicales es menor al 20%). Se recomienda la escisión del grupo ganglionar linfático traqueo-esofágico, incluso la resección del nervio laríngeo recurrente se debe llevar a cabo si se observa compromiso de éste, evaluando las consecuencias de esta decisión.
Se ha determinado que con la resección en bloque la supervivencia a 5 años es del 89%, con una tasa de recurrencia del 8%; si se utiliza una paratiroidectomía simple la tasa de supervivencia disminuye a un 53% y la recurrencia se presenta en un 51% de los casos. Se recomienda la toma de biopsia por congelación intraoperatoria para comprobar la presencia de tejido paratiroideo, no para evaluar las características neoplásicas. Si el procedimiento quirúrgico se lleva a cabo y el diagnóstico se obtiene en el postoperatorio por histopatología, la reexploración del cuello está indicada con resección en bloque.
Posterior al procedimiento quirúrgico se debe hacer seguimiento de los niveles de calcio y fósforo, debido a que una de las principales consecuencias de la resección del tumor es una hipocalcemia sintomática, denominada «síndrome del hueso hambriento», que debe ser manejada con suplementos de calcio y vitamina D; a su vez este síndrome es el mejor indicador de una resección completa de la masa y un procedimiento exitoso.
El seguimiento de los pacientes a largo plazo se lleva a cabo controlando los niveles de calcio y de PTH; los valores de calcio aumentados pueden deberse con más frecuencia a la presencia de recurrencia local y con menos frecuencia a las metástasis, las cuales se presentan en pulmón, hígado y hueso con mayor frecuencia; cuando se sospeche recurrencia o metástasis deben realizarse pruebas de imagen como tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y gammagrafía con sestamibi; cuando éstas son identificadas, la resección quirúrgica constituye el manejo indicado, como medida de control de la hipercalcemia.
