Opinión Médica
Dr. Guillermo Flores Flores drguiff@yahoo.com.mx, drguiff@gmail.com
Que tal estimados lectores, saludándoles con el gusto de siempre, hoy platicaremos con ustedes acerca de un fenómeno relacionado con la aparición del cáncer de vesícula. El cáncer de vesícula es afortunadamente raro, sin embargo, cuando se presenta, se acompaña de la dificultad de diagnóstico temprano. Los síntomas iniciales del cáncer de vesícula pueden confundirse por ejemplo con la colecistitis crónica, que es la presencia de cálculos en este órgano.
Dentro de los agentes que se considera que pueden contribuir a la aparición de tumores malignos en la vesícula se encuentra en primer lugar la presencia de cálculos en la vesícula biliar, estos provocan una reacción inflamatoria crónica que modifica el epitelio vesicular provocando tres cambios importantes dos de ellos de tipo METAPLASICO, es decir se substituye un epitelio de tipo adulto maduro por otro también maduro pero que es frecuente en otro órgano. En el caso de la vesícula los fenómenos metaplasicos se dan con epitelio de tipo gástrico y con epitelio de tipo intestinal. Si el fenómeno inflamatorio persiste y además se le agrega infección es posible que un número pequeño de pacientes desarrollen un fenómeno DUISPLASICO que en sus formas más graves es una verdadera lesión premaligna. Los pacientes con DISPLASIA GRAVE tienen un riesgo alto para desarrollar cáncer.
Pues bien entrando en materia podemos decir que como ya se ha mencionado el cáncer de vesícula biliar tiene un camino hacia la carcinogénesis que parte del principio de desdiferenciación celular a partir de la DISPLASIA con un antecedente inflamatorio denominado HIPERPLASIA. La Hiperplasia puede considerarse como un fenómeno de “adaptación” a la presencia de un agente que genera inflamación de manera persistente. Este efecto de adaptación tiene un límite de tiempo, es decir no puede estar permanente afectando a la vesícula sin provocar de cambios de tal manera que se considera que alrededor de 15 años después de sufrir el efecto de la inflamación crónica el epitelio vesicular puede en algún tipo particular de pacientes evolucionar a DISPLASIA y si se dan las condiciones adecuadas finalmente alcanza la condición de cáncer o NEOPLASIA maligna.
Se sabe que los adenomas de la vesícula biliar son también lesiones raras, que pueden coexistir con cálculos biliares y que cuando se analizan al microscopio muestran cambios celulares que hacen recordar a la mucosa antral y a la mucosa intestinal. Ya hemos descrito también la embriología de la vesícula y de la vía biliar, descripción que nos aclara la diferenciación celular de estas estructuras que ahora describiremos a manera de una correlación patológica en función de la localización de las lesiones Adenomatosas de la vesícula y de la vía biliar.
En el caso de los adenomas se han mencionado tres tipos, el primero con tejido semejante al de la región antral del estómago, el segundo caso se observa epitelio de intestinal y en el tercero se identifica epitelio gástrico y epitelio intestinal co0mnidaos. Entonces podemos decir que en primer lugar la metaplasia de tipo antral tiene la forma de glándulas ramificadas compuestas de células columnares con citoplasma pálido, abundante que contiene mucina la que a su vez comprime el núcleo de las células luminales. De manera interesante diremos que la apariencia morfológica resultante es idéntica a la de las células epiteliales de la mucosa gástrica de la región pilórica. Se ha descrito otro cambio en el que se observan glándulas que tienen una apariencia semejante a la metaplasia antral solamente que con células epiteliales aplanadas, de lúmenes amplios y menos mucina citoplasmática, recordando a las células mucosas del cuello de la región antral con imagen de metaplasia intestinal y que se presentan como lesiones en “parche” de epitelio intestinal bien delimitado alternando con células columnares propias de la vesícula biliar.
De acuerdo con el fenómeno metaplasico también es posible encontrar células caliciformes y enterocitos en las glándulas con diferenciación intestinal, acompañadas en algunos casos de células de Paneth. En estas áreas es posible identificar cambios displasico que se identifican porque tienen una actividad mitótica elevada, con atipia nuclear y citológica marcadas mostrando cambios de atipia que están más allá de cualquier cambio inflamatorio con atipia reactiva. Cuando se presenta la atipia reactiva se observa un crecimiento difuso, en contraste con la transición abrupta de la displasia, además los cambios de reparación se observan en la vecindad de zonas ulceradas o con inflamación intensa. Luego entonces parece ser que cuando se sospecha la presencia de cambios displasicas un criterio para evaluar es la presencia de una delimitación marcada de las áreas displasicas. Parece ser que estos cambios se presentan con frecuencia decreciente como 1) lesiones de tipo metaplasia antral 2) lesiones de tipo metaplasia intestinal y un porcentaje menor al 1% cambios displasicos, en los casos en que no se identifica una transformación maligna franca.
Como estos cambios suelen ser microscópicos o cuando menos muy pequeños es recomendable un estudio cuidadoso y concienzudo de los especímenes de colecistectomía en los que se observan colecciones sospechosas pequeñas ya que puede omitirse el diagnóstico adecuado. A través del análisis cuidadoso de estos cambios parece ser que la secuencia de transformación del epitelio vesicular puede iniciar con la aparición de mucosa con cambios de tipo metaplasia pilórica que posteriormente evoluciona a metaplasia de tipo intestinal y con el siguiente cambio hacia epitelio displasico. Parece ser por lo tanto que la presencia de metaplasia de tipo intestinal es premonitoria de cambios displasicos en contraste con la metaplasia de tipo antral. A partir del estudio microscópico de especímenes de colecistectomía se ha visto que la coexistencia de metaplasia antral y displasia puede ser en lugares distintos sin que exista una continuidad que sugiera que la displasia es efecto de la desdiferenciacion del epitelio de tipo antral, como si parece sugerirlo en relación con la mucosa de tipo intestinal. En la revisión de la literatura no parece haber selectividad topográfica para la localización de estas lesiones ya sea en el cuello cuerpo o fondo de la vesícula. El porcentaje de presentación de cambios displasicos se ha visto en el 13.5% de pacientes en series mexicanas y en pacientes chilenos en reportes de ese país.
En contraste, en Canadá se reporta una incidencia de 0.4% semejante a reportes de series norteamericanas. Se han utilizado anticuerpos específicos para mucina de tipo gástrico e intestinal, cromogranina A y Pepsinogeno II, para demostrar si los canceres de la vesícula biliar muestran evidencia de diferenciación gástrica o intestinal. Para este fin se han utilizado ensayos de inmunohistoquimica con anticuerpos contra las apomucinas MUC2, MUC5AC y MUC6 en especímenes de colecistectomía con cambios de tipo carcinoma, displasia y metaplasia mostrando que las tres apomucinas están presentes en las lesiones de tipo adenocarcinoma, así también como en la mayoría de las lesiones tipo displasia y metaplasia. De las apomucinas utilizadas MUC6 estuvo presente en el 100% de los casos con metaplasia de tipo pseudopliorica (metaplasia de tipo antral), 91 % de los casos de displasia y 90% de los casos de carcinoma. En varios reportes de la literatura se observa que los cambios de tipo metaplasia y displasia están presentes en presencia de cálculos biliares e inflamación, aunque se acepta que esta asociación no es por sí misma una prueba de una relación causa efecto. Parece ser que la presencia de metaplasia de tipo antral y de tipo intestinal representa efecto de la inflamación ante la presencia de cálculos biliares.
Aunque no se ha demostrado la relación de causa efecto entre la presencia de metaplasia intestinal y carcinoma sí parece ser cierto que la presencia de metaplasia intestinal representa un riesgo mayor para carcinoma que el que pudiera tener el epitelio normal. Luego entonces si el proceso de metaplasia intestinal en la vesícula biliar es análogo al efecto que ocurre en el estómago ante la presencia de metaplasia intestinal, es razonable considerar la posibilidad de que la metaplasia intestinal también predispone al cáncer de vesícula biliar. Visto de manera genérica podemos decir que el sendero para el desarrollo de carcinoma invasor de la vesícula biliar seria el siguiente: CALCULOS BILIARES —-INFLAMACION CRONICA—–METAPLASIA DE TIPO ANTRAL—-METAPLASIA INTESTINAL—-DISPLASIA—–CARCINOMA. Si se confirma la progresión de metaplasia a displasia, es de suponerse que los pacientes con metaplasia deben ser más jóvenes que los pacientes con displasia4,6,19,22. Por lo tanto es de esperarse que exista un gradiente de edad que se extiende de los pacientes con mucosa normal a aquellos con metaplasia antral, metaplasia intestinal y displasia, en donde hipotéticamente el tiempo necesario para la progresión de metaplasia de tipo antral a displasia (3 años) pareciera corto en relación con el gran intervalo que se ha visto que transcurre entre la displasia de la vesícula biliar y su progreso a carcinoma invasor (15 a 19 años). Es posible que la metaplasia de tipo antral progrese rápidamente a metaplasia intestinal y displasia con el desarrollo posterior de invasión como un proceso más bien lento. Se ha propuesto una explicación alternativa para la observación de la presencia de metaplasia de tipo antral, metaplasia de tipo intestinal y displasia en un solo paciente; podría ser que estas lesiones son una manifestación de inflamación, que no siguen una secuencia ordenada de progresión a partir de la inflamación ni siguen una secuencia ordenada para transformarse en displasia. Si este fuera el caso habrá que buscar otros factores que expliquen cual es el microambiente molecular comprometido en la aparición de la displasia, ya que visto desde este punto de vista parece ser que los fenómenos hiperplasicos y los displasicos siguen caminos diferentes, individuales y exigen buscar indicadores que nos permitan conocer quienes tienen mayor susceptibilidad a la inflamación y quienes a la displasia.
Como conclusión los casos de vesículas con cálculos de la vesícula biliar y sintomatología deben ser valorados cuidadosamente, pero de preferencia tratados quirúrgicamente para suprimir el riesgo de que aunque sea un porcentaje muy pequeño de pacientes va a desarrollar lesiones malignas, mientras no sepamos quienes lo mejor será suprimir este riesgo mediante la colecistectomía.
Hasta la próxima estimados lectores
