Dr. Guillermo Flores Flores
El Melanoma Maligno se origina en los melanocitos, que se encuentran con frecuencia en la capa basal de la epidermis de la piel y sirven para dar el pigmento a la misma, es decir el color de la piel depende de la intervención de los melanocitos, células derivadas de la cresta neural y localizadas en todos los tejidos de la economía, lo que explica por qué puede originarse en cualquier órgano, aunque su localización más frecuente sea en la piel, seguida de las mucosas, los ganglios y los tejidos blandos. Su frecuencia se ha incrementado desde hace aproximadamente 20 años, y se estima que en EE.UU. se diagnostican 70,000 nuevos casos al año y es la causa de muerte de casi 10,000 personas anualmente. Es posible que la frecuencia se haya subestimado, ya que muchos casos, sobre todo superficiales y/o tratados localmente, no son reportados.
El Melanoma Maligno es la neoplasia que más se ha incrementado en el hombre y la segunda en la mujer, después del carcinoma pulmonar. El riesgo relativo actual de padecer Melanoma Maligno es de 1 en 55 personas y la media de edad de presentación, de 54 años. Su etiología es múltiple; en personas genéticamente susceptibles existen factores ambientales, como sensibilidad a los rayos UV, que favorecen su desarrollo. Se estima que, en México, a pesar de la subcaptación de casos, ocupa el décimo lugar entre todas las neoplasias y el tercero entre los cánceres de piel, con una tasa de 1.01/100,000 habitantes. El Melanoma Maligno tiene una alta tasa de letalidad debido a la etapa avanzada en que suele diagnosticarse y a la falta de respuesta a los tratamientos sistémicos. El pronóstico no ha cambiado sustancialmente a través de los años, por lo que la prevención primaria y el diagnóstico oportuno son las dos únicas alternativas para disminuir su elevada tasa de mortalidad.
Factores de riesgo
Cualquier persona puede padecer un Melanoma Maligno, debido a que se trata de un tumor que afecta a cualquier grupo étnico y a cualquier órgano del cuerpo humano que tenga melanocitos, pero que se ha asociado a factores predisponentes tales como: historia familiar de melanoma, antecedente personal de melanoma u otro tipo de cáncer de piel, presencia de nevos atípicos, nevos y pecas múltiples, principalmente en la región del tronco, y mutaciones genéticas. Los genes implicados en la génesis del melanoma son: CDKN2A, CDK4 (con alta penetrancia y frecuentemente alterados en el melanoma familiar), MC1R (gen de mediana-baja penetrancia) y los oncogenes que regulan la vía de señalización RAS/MAPK y que median la respuesta celular por la vía del factor de desarrollo, el BRAF y el NRAS2. La exposición solar inmoderada contribuye de forma importante a la aparición del Melanoma Maligno debido al efecto deletéreo que los rayos UV tienen en la síntesis y reparación del ADN, sobre todo en individuos que, al exponerse al sol, se queman y no se broncean y/o con fenotipo 1 (ojos y cabello claros).
Como en cualquier neoplasia, el pronóstico depende de la etapa clínica. En el momento de su presentación, el 85% de los pacientes tienen una enfermedad localizada; el 13%, una enfermedad regional (metástasis ganglionares), y sólo el 5%, metástasis a distancia. A pesar de ello, la supervivencia varía enormemente entre pacientes en una misma etapa debido a factores pronósticos e histológicos propios del tumor; probablemente el más importante sea el nivel de invasión o nivel de Breslow. En general, el pronóstico para los pacientes con enfermedad localizada y grosor tumoral de 1 mm o menos es bueno, con una supervivencia del 90% a los cinco años. Cuando el grosor tumoral es mayor a 1 mm, la supervivencia es del 50%, y cae drásticamente al 20% cuando hay metástasis ganglionares. El pronóstico empeora aún más cuantas más metástasis ganglionares hay en los ganglios linfáticos regionales.
Atención inicial de una
lesión pigmentada
La mejor forma de evaluar una lesión pigmentada es mediante una dermatoscopia, que permite identificar lesiones sospechosas de ser Melanoma Maligno ; las lesiones así presentadas deben ser sometidas a biopsia. Si la lesión puede ser escindida en su totalidad sin que esto implique una resección amplia, se resecará con un margen máximo de 3 mm alrededor del pigmento. La incisión de la biopsia debe ser planeada teniendo en cuenta la incisión definitiva a efectuar en caso de que se trate de un Melanoma Maligno y no debe interferir con la técnica de mapeo linfático, de tal manera que no ha de incluir una gran cantidad de tejido dérmico alrededor de la lesión pigmentada y no deben hacerse ni rotarse colgajos. El reporte histopatológico de toda lesión pigmentada resecada es fundamental no sólo en el proceso diagnóstico, sino también en el terapéutico; con base en la microestadificación se norma la conducta a seguir, por lo que el reporte de patología no sólo debe proporcionar el diagnóstico de Melanoma Maligno , sino que también debe incluir:
– Nivel de Breslow (grosor tumoral): es medido con un micrómetro desde la superficie del melanoma en la epidermis o el fondo de la úlcera hasta el sitio de mayor profundidad de la neoplasia; por ello es importante no fragmentar la lesión en el momento de la resección-biopsia. Es el factor pronóstico más importante y con base en el cual decidimos el margen quirúrgico que un paciente con Melanoma Maligno requiere; junto con la ulceración y el IM, es uno de los factores pronóstico más importantes en la etapa clínicamente localizada. Debe ser reportado el grosor en micras o milímetros exactos para clasificar los melanomas en: in situ, menores de 0.76 mm, de 0.76 a 1 mm, de 1 a 2 mm, de 2 a 4 mm y mayores de 4 mm.
– Ulceración: el segundo factor pronóstico en importancia divide a los pacientes en etapas: A (no ulcerados) y B (ulcerados). La evaluación debe ser microscópica, no sólo clínica.
– Índice mitótico: es un indicador de proliferación celular y debe ser informado como el número de metástasis por mm2. La American Joint Comitee on Cáncer (AJCC) recomienda realizar la medición con la «técnica de hot spot», esto es, identificando el sitio donde más mitosis hay y realizando ahí el conteo. Tiene un valor pronóstico aún más importante que la ulceración en melanomas de 1 mm o menos de grosor. El Índice Mitótico se clasifica en: menor a 1, entre 1 y 6 y > 6 mitosis/mm2; cuando es mayor a 1, el pronóstico es peor. La importancia del IM es tal que ha desplazado como factor pronóstico al nivel de Clark, un «clásico» dentro de la estadificación del Melanoma Maligno En pacientes con grosores de 1 mm cambia la etapa de IA a IB cuando el Índice Mitótico es > 1 y es, junto con el grosor tumoral (Breslow), el factor más importante y con valor independiente para predecir metástasis en el grupo de ganglios linfáticos de la región.
– Estado del margen quirúrgico (negativo o positivo a neoplasia): una resección insuficiente incrementa la posibilidad de metástasis en el GANGLIO LINFATICO
– Invasión vascular y linfática: al igual que el margen quirúrgico positivo, la invasión linfovascular es un factor adverso en la etapa I.
– Satelitosis: identifica a un grupo de pacientes de muy alto riesgo para enfermedad sistémica. Su presencia confiere al paciente un pronóstico adverso similar a la etapa III.
– Nivel de Clark: es útil cuando el IM no se ha determinado en lesiones no ulceradas y menores de 1 mm. Mide la profundidad de la lesión y las capas de la dermis infiltrada por la neoplasia. Puede variar según la región anatómica en la que esté localizada el melanoma.
Otros datos importantes que se deben reportar, aunque no son obligatorios, son: crecimiento vertical, presencia de infiltración linfocitaria y regresión (factor con valor controvertido como pronóstico independiente). En el reporte histopatológico de los pacientes en etapa III (metástasis ganglionares) debe incluirse:
– Número de ganglios disecados y número de ganglios con metástasis.
– Presencia de ruptura capsular ganglionar y de invasión a los tejidos blandos (factor determinante para decidir la terapia adyuvante con base en radiaciones ionizantes).
– El reporte del estudio del ganglio linfático debe incluir la presencia o no de metástasis, el tamaño en micras de éstas, el porcentaje de ocupación en el ganglio linfático y el sitio en donde se localizan las células metastásicas dentro del mismo (subcapsular o medular). Si en la evaluación inicial con tinciones H/E el GC es negativo, se debe evaluar con inmunohistoquímica y especificarse si las metástasis sólo son evidentes con esta técnica.
Estadificación
Una vez confirmado el diagnóstico de Melanoma Maligno, el paciente debe ser sometido a un examen físico general, incluyendo una evaluación dermatológica y estudios de extensión pertinentes, para poder estatificarlo según la AJCC. En general, la neoplasia puede ser estatificada, según la AJCC, en tres grupos:
– Enfermedad localizada sin evidencia de metástasis regionales ni sistémicas (etapas I y II).
– Enfermedad regional (etapa III).
– Enfermedad metastásica (etapa IV).
A su vez, las etapas dependen de las características histológicas del tumor y se clasifican en:
– Etapa 0: melanoma in situ.
– Etapa IA: grosor de 1 mm o menos, IM < 1 mm2, no ulcerado, sin factores pronóstico adversos
(> 0.75 mm de espesor, márgenes positivos, invasión linfovascular o Clark IV).
– Etapas IB y II: grosor de 1 mm o menos, con ulceración o IM ? 1 mm2 o grosor > 1 mm con ganglios clínicamente negativos (no palpables).
– Etapa III: ganglios clínicamente positivos y/o enfermedad en tránsito.
– Etapa IV: metástasis a distancia.
Estudios de
extensión
Deben ser utilizados con base en la estadificación clínica inicial. En etapas localizadas la posibilidad de sufrir enfermedad ganglionar o sistémica es pobre, por lo que no es necesario realizar ningún estudio. La tomografía computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (RM) sólo estarán indicadas con el objeto de investigar los síntomas, no de forma rutinaria en pacientes asintomáticos, ni siquiera en la etapa III.
Tratamiento
El tratamiento del Melanoma Maligno es esencialmente quirúrgico y se centra en dos áreas principales: tratamiento de la lesión primaria y de la región linfática correspondiente.
Tratamiento de la lesión primaria
El objetivo es lograr el control local y evitar la recurrencia en el sitio de origen; depende en parte del margen quirúrgico en centímetros que el cirujano da alrededor del melanoma, pero en mayor proporción del grosor de la lesión, y un balance entre ambos predice el riesgo de recaída local. La cantidad de milímetros necesarios para lograr el objetivo ha sido evaluada en diversos estudios prospectivos que han comparado, basándose en el nivel de Breslow, el margen quirúrgico necesario. Estos ensayos clínicos han permitido concluir, con un nivel de evidencia 1, que el margen quirúrgico depende del grosor tumoral. Históricamente el margen indicado era de 5 cm alrededor de la lesión independientemente de sus características; bastaba con que el diagnóstico fuese de melanoma. Sin embargo, esto implica, a la luz de los conocimientos actuales, sobre tratamiento, incremento de la morbilidad y mayor complejidad en la reconstrucción en la mayoría de pacientes, y no necesariamente disminuye la tasa de recurrencia local.
