Dr. Guillermo Flores Flores. [email protected], [email protected]
Helicobacter pylori: diagnóstico y tratamiento
La mayoría de las gastritis por H. pylori son asintomáticas, pero es frecuente que se asocien a síntomas intestinales altos en ausencia de enfermedad ulcerosa. Sin embargo, sólo un tercio o menos de los pacientes infectados con “dispepsia funcional” logran un alivio sostenido de los síntomas tras el tratamiento de erradicación. Esto se debe a que la dispepsia funcional es una condición heterogénea que puede deberse a diferentes mecanismos. H. pylori puede ser la causa en algunos pacientes con síntomas, mientras que su presencia puede ser incidental en otros. Sin embargo, la proporción de pacientes infectados que mejora tras la terapia de erradicación es mayor que la de aquellos a los que se les administra una terapia empírica de supresión de ácidos. Además, los pacientes pueden beneficiarse de una reducción del riesgo de enfermedad ulcerosa y cáncer a lo largo de su vida, especialmente si se los trata antes de la aparición de alteraciones histológicas adversas en la mucosa gástrica. Una clasificación reciente revisada de la gastritis ha reconocido la dispepsia asociada al H. pylori como una entidad claramente definida, y se la ha incorporado a la 11a revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). La clasificación también subraya la importancia de la gastritis por H. pylori como lesión precursora que conduce a la úlcera péptica y al cáncer gástrico, independientemente de la presencia de síntomas. La infección por H. pylori se ha asociado a varias afecciones más. En la mayoría de los casos no se ha demostrado que la asociación sea causal, y es inevitable que en algunos pacientes sean frecuentes las comorbilidades. Hay evidencia modesta que relaciona el H. pylori con la púrpura trombocitopénica inmunitaria, y se han hecho intentos por erradicar al H. pylori con resultados variables. La decisión de tratar o no el H. pylori debe ser una decisión activa que tenga en cuenta las circunstancias y los riesgos de cada paciente. Por lo tanto, la decisión de realizar una prueba de detección de H. pylori sólo se justifica si hay intención de tratar en caso de hallarlo. Las indicaciones basadas en la evidencia para las pruebas y el tratamiento de H. pylori se mencionan a continuación:
- Úlcera duodenal y/o gástrica pasada o presente, con o sin complicaciones • Linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT)
- Atrofia de la mucosa gástrica y/o metaplasia intestinal
- Tras la resección del cáncer gástrico
- Pacientes que tienen familiares de primer grado con cáncer gástrico
- Los pacientes lo desean (después de consultar con su médico)
- Dispepsia funcional
- Reducir el riesgo de úlcera péptica y de hemorragia digestiva alta en quienes consumen antiinflamatorios no esteroideos
- Antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con aspirina en pacientes con alto riesgo de padecer úlceras y complicaciones relacionadas con las úlceras
- Pacientes que reciben un tratamiento prolongado con aspirina a dosis bajas y que tienen antecedentes de hemorragia digestiva alta y perforación del aparato digestivo
- Pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que requieren uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones
- Como estrategia de prevención del cáncer gástrico en comunidades con alta incidencia
- Anemia ferropénica inexplicable o púrpura trombocitopénica idiopática
Las pruebas diagnósticas de la infección por H. pylori pueden ser invasivas (endoscópicas) o no invasivas (no endoscópicas). Las biopsias tomadas en la endoscopia suelen destinarse al análisis histológico y la prueba de la ureasa. Es menos frecuente que se cultiven las piezas de biopsia con fines diagnósticos, a menos que se disponga de pruebas de resistencia bacteriana y sea necesario estudiar la sensibilidad para respaldar las decisiones clínicas a nivel individual o para determinar las tasas de resistencia en la población. Lo más eficaz para el diagnóstico suele ser una combinación de dos modalidades de pruebas tomadas de dos localizaciones topográficas en el estómago. En la práctica, eso en general significa que se envíen las biopsias del antro y del cuerpo del estómago para histología y del antro para una prueba de ureasa.
Debe darse prioridad a los que siguen teniendo un mayor riesgo de sufrir daños si la infección continúa, como aquellos pacientes que reciben tratamiento por una enfermedad ulcerosa complicada (hemorragia o perforación). Se pueden realizar pruebas a partir de biopsias para determinar el resultado del tratamiento de erradicación cuando el paciente requiere una endoscopia (para evaluar la curación de la úlcera gástrica y descartar una neoplasia, o para vigilar una histología adversa, por ejemplo). De lo contrario, se prefieren las pruebas no invasivas. Las PRUEBAS DE ALIENTO CON UREA (PAU) y las pruebas fecales deben realizarse cuando haya transcurrido como mínimo un mes de la finalización del tratamiento de erradicación. Para reducir los falsos negativos a un mínimo, el paciente no debe tomar antibióticos ni compuestos de bismuto durante al menos un mes antes de la prueba, y debe evitarse el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante al menos una y preferiblemente dos semanas. La serología no sirve para evaluar el resultado, ya que los niveles de anticuerpos suelen persistir años después del tratamiento. Pese a que las pruebas diagnósticas no invasivas, y en particular las pruebas del aliento han sido ampliamente validadas, todavía no se encuentran disponibles a bajo costo en muchos lugares del mundo, lo que constituye una importante necesidad clínica no cubierta.
La elección de la prueba diagnóstica depende en gran medida del contexto clínico, la disponibilidad, la experiencia y el costo. Si se dispone de todas las modalidades de diagnóstico, la cuestión clave es si es preciso hacer una endoscopia para estudiar los síntomas o los signos de la enfermedad del intestino superior. En los países más desarrollados y con baja prevalencia, la evaluación de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), dispepsia funcional, preocupación por cáncer de esófago y cardias son frecuentes indicaciones de endoscopia, y lo habitual es aprovechar el momento para realizar una biopsia gástrica para detectar H. pylori. El H. pylori sigue siendo un problema en estas regiones, sobre todo en los subgrupos de mayor riesgo, como los pacientes de edad avanzada y los de menor nivel socioeconómico, o los inmigrantes procedentes de regiones de alta prevalencia. En estos países, la estrategia no invasiva de “prueba y tratamiento” con PAU ha sido validada en pacientes jóvenes, mostrando ser rentable, aunque su uso tal vez esté disminuyendo. En cambio, a menudo se realiza un ensayo empírico de terapia con IBP en atención primaria, y se recurre a la endoscopia si no se logra alivio de los síntomas. Aunque es popular, esta estrategia es problemática cuando los síntomas no son típicos de la ERGE, y no queda clara cuál sería la duración ideal de dicho ensayo de tratamiento. Puede llevar a que no se llegue a diagnosticar el H. pylori. Aun en los casos en los que la presentación del microorganismo sea fortuita el tratamiento en adultos jóvenes se acompaña de una reducción significativa del riesgo a largo plazo. La rentabilidad de las estrategias de tratamiento del H. pylori en los países con buenos recursos y menor prevalencia varía en función de los costos locales de la salud.
Con la terapia empírica de erradicación basada en los síntomas, habrá un subgrupo que se trate sin estar infectado y puede tener otras patologías. Este grupo no se beneficiará de una terapia de erradicación que conlleva costos y que implica el uso innecesario de antibióticos, pero la probabilidad de que se produzcan daños importantes es baja y el beneficio global para el grupo tratado justifica esta conducta. De hecho, el Grupo de consenso sobre H. pylori de Asia-Pacífico ha respaldado este enfoque en particular en regiones con alta frecuencia de H. pylori y úlcera péptica y muchas personas no tienen acceso a estudios diagnósticos, ya sea por razones económicas o geográficas. Es probable que el uso empírico de los IBP sea menos beneficioso que el tratamiento inicial. Este enfoque debería estar respaldado por programas de formación de los trabajadores de la salud, para que aprendan a reconocer los síntomas más sugestivos de enfermedad ulcerosa y apliquen esta estrategia de forma selectiva. La duración óptima de la terapia es objeto de controversia. Los recientes llamamientos a favor de una terapia universal de 14 días con IBP-AC suelen proceder de regiones con mayor RC. Los estudios iniciales eran en su mayoría de 7 días, aunque esa duración puede haberse visto influida por el diseño de los ensayos de registro. Los defensores de una terapia más prolongada señalan las tasas de erradicación algo más altas descritas en las revisiones sistemáticas. Sin embargo, hay otras consideraciones que influyen en la duración de la terapia, especialmente en los países con pocos recursos. Añadir una segunda semana de terapia puede aumentar las tasas de erradicación, normalmente en un 10%. En la mayoría de los lugares aún no se ha determinado cuáles serían las dosis óptimas del IBP (dosis estándar o alta) y de claritromicina (250 mg o 500 mg dos veces al día). En las regiones con alta RC no se logran tasas de erradicación aceptables ni con una ni con dos semanas de esta terapia. En esos lugares, la elección de la terapia de primera línea varía. Se ha venido apreciando el papel y el valor de los bloqueadores de ácido competitivos con el potasio (BAC-P), como el vonoprazan, en lugar de IBP en las terapias de erradicación. Estos fármacos no se ven afectados por los polimorfismos del CYP2C19 y provocan una inhibición más uniforme y potente de la secreción de ácido gástrico. La otra opción importante para el tratamiento de primera línea, especialmente en regiones con una elevada RC primaria, sigue siendo la terapia cuádruple basada en bismuto. El régimen mejor estudiado incluye un IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol (IBP-BTM). Este tratamiento ha resistido la prueba del tiempo, ya que logra tasas de erradicación fiable y aceptable independientemente de la resistencia primaria al metronidazol (RM), ya que aparentemente la adición de un IBP a BTM ayuda a vencer la RM. Se han conseguido buenos resultados con la terapia de 7 días, aunque hay partidarios de tratamientos más largos (10-14 días). Los principales inconvenientes de esta terapia son la incomodidad del régimen de dosificación (ya que suele administrarse cuatro veces al día) y los efectos adversos, frecuentes pero generalmente leves, que pueden ir en desmedro de la adherencia. En algún lugar las dificultades para conseguir bismuto y tetraciclina pueden limitar el uso de este tratamiento. Sin embargo, cuando estos medicamentos no están disponibles o no están registrados, suele ser posible importar medicamentos genéricos a bajo costo, con el permiso de las autoridades pertinentes. Existe una terapia cuádruple que sustituye la tetraciclina por amoxicilina (IBP-BAM) descrita hace bastante tiempo; si bien es menos utilizada, puede lograr resultados aceptables. Más recientemente, se ha descrito la conversión de la terapia triple IBP-AC estándar a una terapia cuádruple añadiendo bismuto (B+IBP-AC), con resultados favorables en algunos lugares. Todavía no se ha determinado plenamente qué valor tiene esto para superar la RC, pero vale la pena evaluarlo en detalle.
