Dr. Guillermo Flores Flores. [email protected], [email protected]
Micosis Fungoides
La micosis fungoides (MF), también conocido como linfoma cutáneo de células T (LCCT), es la variante más frecuente de este grupo de enfermedades, cuyas manifestaciones clínicas iniciales aparecen en la piel y pueden permanecer localizadas por largos periodos sin diseminación fuera de la piel. Otras entidades consideradas dentro del espectro del LCCT son el síndrome de Sézary (fase leucémica del LCCT) y la papulosis linfomatoide. La MF abarca cerca del 1% de todos los linfomas no Hodgkin, con una media de edad de 57 años y una relación hombre: mujer de aproximadamente 2:1. La incidencia se ha duplicado en las últimas dos décadas, aunque es probable que la micosis fungoides y el síndrome Sézary sean subdiagnosticados debido a su nomenclatura variable.
Para su mayor comprensión, se requiere tener conocimiento integral de diferentes áreas de La micosis fungoides fue descrita por primera vez por Jean Louis Alibert en 1806, y el término de “micosis” fue utilizado para denotar la semejanza de las setas con los tumores. Bazin, en 1870, describió tres etapas de la enfermedad:
- Eccematosa, premicótica o en parches;
- Placa; y
- Tumoral.
En 1938 Sézary reportó pacientes con eritrodermia y células mononucleares bizarras circulantes –síndrome de Sézary– el cual se sabe que es la forma leucémica del Linfoma Cutáneo de Células “T”. Posteriormente se identificó que dichas células correspondían a linfocitos T.
Aunque la MF puede iniciar a edad adulta temprana, usualmente ocurre entre la quinta y la séptima década. En la bibliografía mundial se reporta una incidencia total de 4 casos por cada millón de habitantes; la enfermedad es 2.2 veces más común en hombres, una incidencia ligeramente más alta entre afroamericanos en relación con los caucásicos, así como en personas expuestas a petroquímicos. En México no existen datos epidemiológicos respecto a esta entidad. Como dato curioso y desde luego digno de tener en cuenta se ha observado en pacientes infectados por el virus linfotrófico humano T (HTLV-I). Frecuentemente desarrollan leucemia de células T, tienen un involucro cutáneo indistinguible de la MF, lo que ha llevado a algunos a considerar que LCCT sea consecuencia de la infección por HTLV-I.
La micosis fungoides se sospecha que puede presentarse muy raras veces en pacientes en quien se confirmó presencia de anticuerpos anti-HTLV-I por inmunoelectrotransferencia e los linfocitos T tienen un papel sumamente importante en la respuesta inflamatoria sistémica y cutánea, de tal manera que la piel actúa como interface del cuerpo con el medio ambiente, y se expone a infinidad de agentes dañinos (químicos, electromagnéticos, microbianos y trauma mecánico), dando como respuesta un proceso inflamatorio con reclutamiento de linfocitos T de memoria, los cuales se han expandido de manera clonal por una exposición previa a un agente nocivo. Estos linfocitos T de memoria se generan en los ganglios linfoides y en la piel durante el proceso inflamatorio; tienen un marcador específico llamado CLA (cutaneous lymphocyte antigen).
Esta clase de células T se encuentra involucrada en enfermedades relativamente frecuentes como la dermatitis por contacto, dermatitis atópica, psoriasis, alopecia areata, vitiligo, liquen plano, hasta enfermedades menos comunes como la enfermedad injerto contra huésped y el linfoma cutáneo de células T.
Ahora bien cambiando un poco de tema y hablando concretamente de las personas que más han estudiado a esta entidad tenemos en primer lugar a Lucien Marie Pautrier quien nació el 3 de agosto de 1876 en el sur de Francia, cerca de Marsella, donde inició sus estudios de medicina y al segundo año se mudó a París. Tempranamente se interesó en la dermatología debido a que siendo estudiante fue asignado a la Maison de Santé Dermatologique, una clínica privada creada por el famoso dermatólogo Leredde, en dónde incursionó en la fototerapia, área en la que este último fue pionero. Escribió su tesis doctoral sobre las tuberculides de 1900 a 1903, en la que hipotetizó sobre el lupus vulgaris, el chancro tuberculoso y las tuberculides papulonecróticas.
Antes de seguir con estos comentarios interesantes es necesario mencionar que una lesión descrita por Pautrier es característica de la micosis fungoides. En ese mismo 1903 llegó a ser no sólo asistente sino alumno predilecto del connotado profesor Jean Louis Brocq y en poco tiempo fue promovido a jefe del Laboratoire d’Histopathologie Cutanée, puesto que mantuvo hasta 1914; durante ese tiempo asistió a su maestro en sus cursos anuales sobre dermatología y sifilología, presentando los hallazgos microscópicos de los pacientes que se discutían en dichos cursos. Esto era, al inicio del siglo XX, una novedad, misma que fue muy bien apreciada por los dermatólogos, aún por el mismísimo y famoso dermatopatólogo Jean Darier. Tras la PGM logró colocarse como jefe del Centro de Dermatología y Venereología de Bourges, en dónde pronto advirtió que la sífilis era un problema de salud pública y tuvo la posibilidad de crear el primer Dispensario Antivenéreo. Tal era su interés en estas enfermedades que llegó a formar parte del Ministerio de Guerra para la atención de estos pacientes, con la idea de crear otros centros similares a través de toda Francia.
Al finalizar la PGM Estrasburgo pasó a ser territorio francés nuevamente, aunque en su época germana se desarrolló no sólo como un destacado centro académico y cultural (que hasta nuestros días conserva gran prestigio), sino también como una ciudad con importantes clínicas, hospitales e instituciones médicas como el Von Recklinghausen Institut. Fue así como en 1919 se creó la Universidad Francesa por órdenes del propio Président de la Repúblique y se nombró rector al Dr. Georges Weiss, quién reclutó para la facultad de medicina a un grupo de excelencia, entre quienes figuraban personajes como el famoso patólogo Pierre Masson, los doctores Pol Bouin y André Borrel (de cuyo apellido deriva el género Borrelia), anatomistas como André Forster y en dermatología a Lucien M. Pautrier, gracias a la influencia de Jean Darier porque Pautrier no tenía carrera académica-hospitalaria.
Pautrier no dejó pasar la oportunidad de convertirse en el dermatólogo más reconocido e influyente de Francia entre 1920 y 1939 ; por ejemplo: creó reuniones anuales (Réunions Spéciales) sobre un tema en particular: “un tópico, un día y una audiencia pequeña pero especializada” sobre: liquen plano, sífilis, sarcoidosis, eritema nodoso, enfermedades granulomatosas, etc. A las que asistían personalidades como su maestro Brocq, Civatte padre, Sabouraud, Milian, Miescher, Schaumann y muchos más; allí fue precisamente donde Masson dio a conocer su glomangioma y Besnier sus granulomas. En aquellas décadas Francia gozaba de una influencia mundial comprable sólo a la que los Estados Unidos ejercen ahora sobre la ciencia en general y la medicina en particular; de manera tal que las acaloradas discusiones se resumían y se publicaban en el Bulletin de la Société Française de Dermatologie, fue así como se difundió muchísima información; por ejemplo, así se les reconoció la paternidad de la sarcoidosis: La Maladie de BesnierBoeck-Schauman, a estos distinguidos médicos. La influencia de Pautrier llegó a ser tal que logró que el gobierno construyera, bajo su dirección, todo un hospital para la dermatología, con cuatro edificios rodeados por bellos jardines llenos de árboles, con salas de espera, consultorios, laboratorios de microbiología y de patología, 60 camas, anfiteatro, quirófanos, aulas, archivo clínico, archivo de patología, residencia de médicos, comedores y todo lo propio de un centro médico de excelencia (y prosperidad) para su época. Esta clínica abrió sus puertas en 1930 también bajo la dirección de Pautrier y fue tan notoria y elegante que se le denominaba coloquialmente el “Dermato-palace”. Situada no lejos del Hôpital Civil y del Von Recklinghaunsen Institut hoy en día queda sólo uno de sus edificios, aunque en plenitud de funciones.
El interés de Pautrier en la dermatopatología surgió desde sus años de trabajo con Brocq y ya en su clínica trabajó en esta área con observaciones interesantes sobre el sarcoma de Kaposi, sobre la enfermedad de Paget, sobre la sarcoidosis, sobre la acrodermatitis crónica atrofiante, y tuvo la energía para publicar docenas de trabajos, no sólo en las revistas francesas sino también en el British Journal of Dermatology y en el Archives of Dermatology and Syphilology.
Ya no era la misma ciudad y la clínica había cambiado también debido al bombardeo por los aliados en la creencia que los nazis trabajaban la bomba atómica en esas instalaciones; no obstante, Pautrier hizo el esfuerzo por reactivar sus funciones hasta 1947 en que se retiró, 12 años antes de fallecer. Sus informes de patología y los tejidos en bloques de parafina aún archivados en la clínica dan muestra de su intenso trabajo, pero no existe evidencia de que usara la palabra “microabscesos”, ni él ni sus estudiantes, en cambio sí empleaban los términos “nidos” o “tecas” para hacer alusión a las colecciones intraepidérmicas de linfocitos. La primera descripción de las colecciones de linfocitos dentro de la epidermis en realidad se debe a Darier, quien en 1887 las identificó y denominó precisamente “nidos”, y no a Pautirer, quien entonces tenía 11 años de edad. En 1889 otra figura de la dermatología francesa, Henry Hallopeau, presentó en el Congreso Internacional de Dermatología, en París, el caso de un paciente con “una probable forma de micosis fungoides temprana”, cuyas biopsias de piel habían sido estudiadas por Darier dos años antes y sus hallazgos fueron extensamente detallados en las memorias del Congreso en 1890, aproximadamente en estos términos: “Existen, en el estrato espinoso, uno o dos grupos esféricos de células pequeñas y redondas.
La hipótesis más probable sería que las células migraran allí como pequeños abscesos intraepidérmicas”. En 1928 publica su libro Précis Dermatologie y destaca e ilustra bellamente estos nidos; en 1936 se publica su monumental obra de 8 volúmenes y de nuevo ilustra los nidos celulares en la micosis fungoides. Es de lo más interesante el hecho de que el término “microabscesos” no se usó en francés cuando se hablaba o se escribía sobre la micosis fungoides sino hasta después de 1975, de acuerdo con un análisis de la literatura hecho por Solente. No obstante, en Francia se empleaba comúnmente la palabra “microabscesos” de manera exclusiva para hacer referencia a los microabscesos de Sabouraud (que sí lo son, pues están formados por neutrófilos), observados característicamente en la psoriasis. Aparentemente el mito surgió en el idioma inglés por médicos estadounidenses, quienes probablemente lo escucharon de Pautrier, a raíz de sus viajes al Instituto Rockefeller, en donde exponía sus ideas y hallazgos, en los años 1922 y 1930-35.
En la primera edición (1949) de su libro Histopathology of the Skin, el Dr. Walter F. Lever empleó y popularizó la denominación “abscesos de Pautrier” y así lo repitió por varias ediciones; este fue el texto sobre la materia más popular durante muchas décadas, no sólo en los Estado Unidos, por lo que bien pudo haber sido el conducto original del amplio uso de dicha denominación. Hoy en día los nidos de Darién representan un valioso criterio diagnóstico de gran utilidad para el patólogo
