Dr. Guillermo Flores Flores [email protected], [email protected]
El cáncer de cuello uterino radioterapia
El cáncer de cuello uterino (o cervical) es un tumor maligno que comienza en las células del cuello uterino. De acuerdo a la Sociedad Americana del Cáncer, este tumor es diagnosticado más frecuentemente en mujeres de entre 35 y 44 años. Y además se sabe que en México muere cada dos horas una mujer por cáncer del cuello uterino. Un triste contraste que si se compara con lo que sucede con el mismo tumor en Estados Unidos de América en donde se puede observar que en ese país desde 1962 no muere ninguna mujer por esta enfermedad maligna. Mostrando que nuestro país requiere prioridades en salud que realmente beneficien a nuestra población.
Se ha observado durante más de 100 años que la mayoría de los cánceres de cuello uterino se acompañan de una infección previa con el virus del papiloma humano (VPH). Motivo por el que mucho tiempo se pensó que el Virus del Papiloma Humano era un virus oncogeno. Analizando cuidadosamente este fenómeno queda claro que el Virus del Papiloma Humano debe ser un coadyuvante para la carcinogénesis del cuello uterino pero no un fenómeno que invariablemente provoque cáncer del cuello de la matriz y de otros órganos, este puede deducirse del hecho de que es muy grande el número de mujeres con infección por Virus del papiloma Humano pero AFORTUNADAMENTE NO TIENE UNA RELACION CAUSA EFECTO CON EL NUMERO DE CASOS DETECTADOS DE CANCER DEL CUELLO UTERINO.
Las opciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino dependen del estadio del tumor. El estadio indica si el cáncer se localiza en un solo lugar del cuello uterino, si solo se puede detectar microscópicamente, si se puede observar a simple vista, si se ha extendido fuera del cuello uterino e incluso si se ha diseminado por fuera y a distancia del cuello uterino. Normalmente después de la identificación inicial de la presencia de un tumor maligno en el cuello de la matriz se hace necesario efectuar una serie de estudios que permitan evaluar la totalidad del cuerpo uterino y otras estructuras para poder determinar con precisión tamaño y localización del tumor en estudio. Una vez determinada la extensión de la enfermedad, en un país como México es frecuente encontrar tumores malignos del cuello uterino en etapas avanzadas. Y de aquí tendremos que seleccionar cual es el esquema de tratamiento más favorable para el manejo de esta enfermedad. En los hospitales especializados se sabe que la mayor parte de los pacientes con enfermedad avanzada se benefician de manejo principalmente con radioterapia, apoyada por el tratamiento sistémico con quimioterapia y con cirugía como medida de consolidación o de manejos de “limpieza” u otras necesidades quirúrgicas. EN ESTE PUNTO LLAMA LA ATENCION QUE EN NUESTRO MEDIO ES ALTAMENTE NECESARIO CONTAR CON RADIOTERAPIA YA QUE ES ALTAMENTE NECESARIA PARA MANEJO DE DIVERSOS TUMORES MALINOS NO SOLAMENTE DE AQUELLOS DEL CUELLO UTERINO. Regresando específicamente al tema que nos ocupa podemos decir que Las opciones de tratamiento que también pueden contribuir al diagnóstico incluyen:
Cirugía: Para la enfermedad en Estadio 0, o enfermedad precancerosas, las pacientes generalmente son sometidas a uno de los siguientes procedimientos, que pueden hacerse valioso en pacientes jóvenes o con intentos reproductivos: ya que estos procedimientos le permiten a las mujeres poder quedar embarazadas en el futuro:
Criocirugía: durante este procedimiento, se utilizada gas para enfriar una sonda metálica. Se coloca las sonda directamente en el cuello uterino adonde se congela y mata a las células anormales. Cirugía láser: este procedimiento utiliza un láser focalizado para quemar las células anormales del cuello uterino. También se lo puede utilizar para extraer un fragmento biopsia relativamente pequeño pero suficiente para microestadificar a la enfermedad.
LEEP (procedimiento de extirpación con lazo electroquirúrgico)/Conización: este procedimiento utiliza un lazo de alambre y una corriente eléctrica para quitar las células anormales del cuello uterino. En la conización, el cirujano utiliza un bisturí para extraer una porción con forma de cono del tejido normal.
Bajo circunstancias especiales, las pacientes en los estadios iniciales con cáncer de cuello uterino que quieren quedar embarazadas en el futuro pueden someterse a:
Traquelectomia Simple: en esta cirugía se extirpa el cuello uterino.
Traquelectomia Radical: además de extirparse el cuello uterino, se extirpa un margen del tejido de la vagina que se encuentra junto al cuello uterino (o parámetro) pero el útero se mantiene intacto. También se extirpan ganglios linfáticos de la pelvis. El cirujano hace una sutura tipo bolsa de tabaco (cerclaje) en el extremo inferior del útero.
Esto permite la posibilidad de que la paciente pueda llevar a término un embarazo. Dicho embarazo probablemente será considerado de alto riesgo.
La decisión se si se procede con la cirugía en pacientes que no quieren quedar embarazadas depende del estadio. Las opciones quirúrgicas incluyen:
Histerectomía simple: esta cirugía extirpa el útero y el cuello uterino, pero deja intactas las estructuras que rodean al útero. No se extirpa ningún ganglio linfático. Esto elimina cualquier posibilidad de un embarazo futuro.
Histerectomía radical: esta cirugía extrae el útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y algunos ligamentos y tejidos cercanos al útero. También se extraen los ganglios linfáticos de la pelvis. Generalmente no se extirpan los ovarios. Esto elimina cualquier posibilidad de un embarazo futuro.
Las histerectomías se pueden hacer a través de:
La vagina (histerectomía vaginal)
Una incisión grande en el abdomen (histerectomía abdominal) o
Una pequeña incisión en el abdomen (histerectomía laparoscópica, que incluye la asistencia por robot) La extirpación del útero no permite que una mujer pueda quedar embarazada en el futuro. Radioterapia:
La radioterapia utiliza rayos X de alta energía u otras formas de radiación para matar células cancerosas o para evitar que crezcan. Para tratar el cáncer de cuello uterino generalmente se utilizan dos tipos de radioterapia: la terapia de haz externo (EBT), la braquiterapia o ambas. Las radioterapias se utilizan generalmente juntas o en combinación con la cirugía.
Terapia de haz externo (EBT): la EBT administra rayos X de alta energía o haces de electrones en el tumor. Los haces son usualmente generados por un acelerador lineal y dirigidos a la destrucción de células cancerosas mientras se evita dañar los tejidos normales aledaños. Muchas pacientes reciben un tipo de EBT denominada radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La IMRT es un tipo de radiación en 3D que administra en forma segura e indolora una dosis precisa de radiación en un tumor mientras se reduce al mínimo la dosis aplicada al tejido normal aledaño. La EBT generalmente requiere de un tratamiento diario durante un período de cuatro a seis semanas.
Braquiterapia o terapia de radiación interna: la braquiterapia utiliza un aparato para colocar el material radioactivo adentro de la paciente de forma temporaria o permanente. Este tipo de radiación solamente viaja distancias cortas en comparación con la EBT. Le permite a su médico utilizar una dosis total de radiación más alta para tratar una área más pequeña en menos tiempo que la EBT.
La braquiterapia para el cáncer de cuello uterino se conoce como braquiterapia intracavitaria. Se coloca un aparato que contiene material radioactivo adentro de la vagina, el cuello uterino y a veces adentro del tejido aledaño al cuello uterino. Existen dos tipos de braquiterapia intracavitaria:
La braquiterapia de baja dosis (LDR): la LDR se realiza en un hospital y requiere que la paciente se quede en el hospital por varios días. Generalmente, a las pacientes se les administran medicamentos para ayudarlas a relajarse durante el procedimiento, que se realiza en una sala de operaciones usualmente bajo anestesia general. Para las mujeres que aún tienen un útero, los aparatos de colocación son conocidos como aplicadores tándem y ovoide. El tándem se inserta a través del cuello uterino hacia el interior del útero y el ovoide se coloca cerca del cuello uterino. Luego se insertan las fuentes de radiactividad en el tándem y en el ovoide. Para proteger los tejidos sanos, generalmente se coloca material esterilizado alrededor del aplicador para separar la vejiga y el recto hacia afuera del área en tratamiento. Una vez que el aparato está colocado y el material radiactivo ha sido insertado, la paciente es trasladada a una habitación acorazada del hospital en la que se le se administra la radiación durante un periodo de dos o tres días. Durante este tiempo la paciente recibirá medicamentos para estar cómoda. Enfermeras y médicos entrenados cuidarán de la paciente durante el curso del tratamiento, pero tomarán precauciones para evitar la exposición a la radiación.
Braquiterapia de alta dosis (HDR): este tratamiento puede ser administrado en forma ambulatoria, a pesar de que en ocasiones el aparato que se implanta permanecerá colocado durante la noche y podría requerir de una breve hospitalización. La braquiterapia HDR requiere de varios tratamientos, generalmente separados por un período de días o incluso de hasta una semana. La inserción del aparato de braquiterapia HDR (generalmente una aplicador tándem y ovoide) se puede realizar bajo anestesia general o bajo sedación moderada. La paciente generalmente es sometida a una exploración por Tomografía Axial Computarizada o una Resonancia Magnética Nuclear para ayudar al radioncólogo a planear adonde se debe aplicar la radiación. El tándem se inserta a través del cuello uterino hacia el interior del útero y el ovoide se coloca cerca del cuello uterino. Luego se transfiere a la paciente a una habitación acorazada y se la conecta a la fuente de radiación, que es administrada a través del aplicador y que luego de unos minutos es retirada. Generalmente se administran unos pocos tratamientos, espaciados a lo largo de un periodo de un día o dos. No hay radioactividad en el aplicador de radiación entre tratamientos. La paciente permanecerá en una habitación estándar de hospital (no corazón) entre tratamientos. A las pacientes se les dan medicamentos para ayudarlas a relajarse durante el procedimiento. Para las mujeres que han tenido una histerectomía radical, y que ya no tienen útero y cuello uterino, se podría utilizar la braquiterapia intracavitaria. En vez de insertar un tándem y un ovoide, se coloca dentro de la vagina un aparato más corto llamado cilindro. Luego se coloca un tubo con material radioactivo a través del cilindro para administrar la radiación en forma local.
En el siguiente artículo complementaremos el tratamiento con QT y oras variantes de manejo del CCU.
