Tuberculosis peritoneal
Dr. Guillermo Flores Flores. [email protected]
Que tal estimados lectores como siempre un privilegio saludarlos en esta plataforma que tiene el mejor DIARIO DE CHIAPAS y que nos permite comunicarnos, compartiendo información médica de suma importancia. Hoy comentaremos algunas características de una de las enfermedades más enigmáticas de todos los medios. Enfermedades como las diversas formas de cáncer, la lepra y sobre todo la Tuberculosis existen desde que el hombre se encuentra en esta tierra y quien sabe a lo mejor desde un poco antes. Hoy hablaremos de una de las variantes de presentación de la tuberculosis, en una forma de suma importancia que es muy necesario conocer ya que en las ocasiones en que ha sido confundida ha sido la causa de verdaderos desastres que han llegado incluso a costar la vida de los pacientes afectados por la misma. En términos generales podemos decir que la tuberculosis (TB) constituye un problema de salud pública en el mundo. Y lo podemos decir desde diversos puntos de vista, primero se incluye dentro de las enfermedades de la pobreza, además suele ser una complicación de otras enfermedades que provocan una disminución de las defensas del cuerpo humano a través de los llamados estados de inmunodeficiencia y entre todos estos identificamos al que probablemente sea el estado de inducción de inmunodeficiencia más graves de todos, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido asociado a infección por HIV. Debemos mencionar que, a pesar de los avances en el diagnóstico, prevención y tratamiento, sigue produciendo más de dos millones de muertes al año en todo el mundo. En México, esta epidemia crece aceleradamente en la frontera con los Estados Unidos de Norteamérica. Mientras que, en el interior del país, la incidencia de tuberculosis es de 16 casos por 100 mil habitantes, en las ciudades de la frontera se eleva a 30 casos por cien mil habitantes. En las últimas décadas se ha observado un incremento en el número de casos de tuberculosis extrapulmonar (15% a 25%), debido a diferentes factores, entre los cuales destacan los movimientos migratorios, pacientes con inmunodeficiencias y la resistencia a fármacos antituberculosos, una información realmente interesante. Ahora bien, seleccionando una forma de presentación de esta enfermedad podemos decir que la tuberculosis peritoneal ocurre en 1% a 3% de los casos de tuberculosis y representa la sexta causa más frecuente de las formas extrapulmonares de la misma. La mayoría de los casos ocurre secundaria a una infección pulmonar primaria diseminada por vía linfática, hematógena o por contigüidad de lesiones tuberculosas intestinales o de la trompa de Falopio. Se puede presentar de tres formas: a) húmeda, que cursa con ascitis libre; b) loculada, y c) fibroadhesiva o seca, en la cual existe la presencia de masas abdominales compuestas por mesenterio y peritoneo engrosado. Lo más común es una combinación de estos tres tipos, debido principalmente a la gran flexibilidad biológica que presenta el patrón de crecimiento del peritoneo. Uno de los desafíos más grandes que se tienen en la medicina se relaciona con el diagnostico de las enfermedades que afectan la cavidad peritoneal y hablando de nuestro tema podemos decir que el diagnóstico de tuberculosis pélvica puede ser difícil, ya que las manifestaciones clínicas son inespecíficas y puede imitar al cáncer de ovario por sus síntomas vagos y
hallazgos radiográficos no específicos, tales como la presencia de masa anexial y siembras de tejido en el peritoneo que reproducen fielmente el cuadro de carcinomatosis peritoneal, y por si fuera poco tenemos además a otros factores que pueden a{adir confusión tales como los resultados de laboratorio, particularmente la elevación del marcador CA 125, que en muchas ocasiones debe añadir al diagnóstico diferencial de enfermedad granulomatosa peritoneal la posibilidad de tuberculosis peritoneal y por tal motivo esto nos obliga a considerar en la búsqueda de diagnóstico definitivo, la posibilidad de efectuar un cultivo de Micobacterias. Para este momento podemos resumir la información mencionada en el siguiente breviario de búsqueda de diagnóstico de enfermedad peritoneal con aspecto de carcinomatosas y para tal motivo es prudente que consideremos que la tuberculosis peritoneal:
Representa el 11% de las formas extrapulmonares de tuberculosis. • Más frecuente en mujeres entre 20 y 40 años. • Asociada a condiciones como inmunosupresión, VIH, alcoholismo, desnutrición y pobreza. • En México, sigue siendo prevalente, lo que exige diagnóstico oportuno para mejorar calidad de vida. Además, debemos considerar como se puede generar esta enfermedad en los siguientes puntos:
Como llega al peritoneo, se ha observado que esto ocurre a través de diseminación por vía hematógena, linfática o ingestión de bacilos. Con este abordaje es de esperarse que Afecte peritoneo, intestino, ganglios mesentéricos. Provoca inflamación, fibrosis, necrosis caseosa, estenosis intestinal. Puede simular enfermedad de Crohn por adenopatías con material caseoso. Evolución lenta, con síntomas constitucionales leves.
Puede confundirse con cáncer de ovario por clínica y marcadores tumorales (CA 125 elevado). Entendiendo que el Ca-125 no es un marcador de malignidad sino de irritación peritoneal, es prudente que utilicemos las siguientes pruebas para llegar a un diagnóstico:
Tomografía computada enteral: útil para cambios intestinales.
CA 125 elevado: marcador inespecífico, útil para seguimiento.
Paracentesis: baja sensibilidad para bacilos (≤3%).
Adenosina desaminase (>33 U/L): alta sensibilidad y especificidad.
Laparoscopia: método más útil, permite biopsia directa.
Hallazgos quirúrgicos en la laparotomía exploradora: nódulos tipo “granos de mijo”, granulomas caseosos, células gigantes tipo Langerhans. La historia clínica detallada es más útil que estudios de imagen o laboratorio. Reinterrogar al paciente puede revelar factores de riesgo ocultos (como contacto con pacientes con TB). con recursos limitados, la sospecha clínica y el uso de pruebas como ADA son
fundamentales. Retomando EL PUNTO LOS ESTUDIOS IMPORTANTES PARA DESCARTAR ESTE DIAGNOSTICO INCLUYEN:
Ascitis + búsqueda de CA 125
Tomografía computada:
TB: líquido libre, nódulos miliares, sin masa sólida
Cáncer: masa ovárica, metástasis, ascitis
Análisis de líquido ascítico:
ADA >33 U/L → sospecha de TB
Citología → células neoplásicas
Visualización directa:
TB: nódulos tipo “granos de mijo”
Cáncer: masas sólidas, implantes peritoneales
TB: granulomas caseosos, células Langerhans, Ziehl-Neelsen
Cáncer: células malignas, inmunohistoquímica en el diagnóstico diferencial del cáncer de ovario y en que la tuberculosis sigue siendo la “gran imitadora”.
Más del 90% de estos pacientes presentan ascitis en el momento del diagnóstico, siendo una minoría los que presentan una fase más avanzada denominada fase de peritonitis seca tuberculosa, siendo una forma fibroadhesiva de esta enfermedad. Esta forma fibroahdesiva está relacionada con la distensión abdominal y raramente ocurre. Suele aparecer en el hemograma anemia normocítica normocrómica en la mayoría de los pacientes. La prueba de Mantoux suele ser positivo en el 70% de los pacientes, aunque un resultado negativo no excluye la enfermedad. Al analizar el líquido peritoneal suele destacar una pleocitosis de tipo linfocítico. La sensibilidad de los test serológicos ronda entre el 60 y el 80%, y suele ayudar al diagnóstico sobre todo en casos de enfermedad avanzada. La cuantificación de la ADA (adenosín desaminase), que es una enzima del metabolismo de las purinas presente en la maduración de monocitos, macrófagos y linfocitos T, suele ser alta. La sensibilidad y especificidad de los niveles de la ADA en la ascitis tuberculosa son 100 y 97% respectivamente cuando el valor es > 33 u/l. La prueba del PCR realiza una rápida detección de la micobacteria. A menudo se utiliza para detectar tuberculosis, pero no está total mente establecida. Desde el punto de vista de la radiología simple la evidencia de tuberculosis antigua es rara. Podemos encontrar focos activos tuberculosos en sólo en el 20-30% de los pacientes. Lo más evidente es encontrar ascitis, septos y adherencias intraperitoneales vistos tanto mediante ecografía abdominal como por la TAC. Estas imágenes son sugestivas de tuberculosis peritoneal, ayudan do a la indicación laparoscópica y de cara al diagnóstico.
La gammagrafía con Galio-67 es también útil ante la sospecha de esta enfermedad, ayudando en cuanto al diagnóstico diferencial entre ella y otras enfermedades neoplásicas peritoneales. El diagnóstico diferencial incluye entre otras muchas patologías el linfoma, otras formas de peritonitis, carcinomatosis peritoneal, carcinoma de ovario en estadios avanzados y mesotelioma peritoneal entre los más destacados. Para el diagnóstico se requiere generalmente biopsia y visualización directa de la cavidad peritoneal. Las biopsias a ciegas son útiles y fáciles de realizar, pero tienen un índice considerable de complicaciones, incluyendo la muerte. La técnica laparoscópica es considerada como la principal vía de abordaje intraperitoneal que no sólo garantiza la correcta visualización de la cavidad peritoneal, sino que permita la toma de líquido peritoneal, múltiples biopsias peritoneales o de otras localizaciones intraabdominales como hepáticas, por ejemplo. Los datos más sugerentes vistos mediante la laparoscopia suelen ser adherencias peritoneales, entre peritoneo y otros órganos, así como la visualización de granulomas caseificados dispersos en el peritoneo. AUNQUE DEBE TENERSE UN CUIDADO MUY ESPECIAL DEBIDO A QUE LOS TUMORES MALIGNOS PUEDEN OCASIONAR INFLAMACION GRANULOMATOSA LO QUE CREA UNA DIFICULTAD IMPORTANTE DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Podemos diagnosticar tuberculosis peritoneal, por tanto, cuando se cumple uno de los dos criterios siguientes:
Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en el líquido ascítico o especímenes de biopsia de tejido peritoneal.
Observación de pequeños tubérculos en el peritoneo durante la laparoscopia o laparotomía, con el diagnóstico de granulomas en la biopsia y la respuesta clínica favorable al tratamiento quimioterápico antituberculoso.
Así pues, se puede comenzar el tratamiento antituberculoso a pesar de que la tinción de Zhiel-Neelsen fue negativa y con sólo el diagnóstico visual mediante la laparoscopia. En cuanto al tratamiento hay autores que aconsejan la asociación de corticoides en esta forma peritoneal de la enfermedad tuberculosa, reduciendo la frecuencia de complicaciones por el efecto antiinflamatorio e inmunodepresor de los esteroides. En cuanto a la monitorización de la respuesta con quimioterápicos además de la clínica podemos utilizar el valor del Ca-125, como anteriormente se comentó, y la ecografía abdominal para objetivar la disminución de líquido ascítico.
