Dr. Guillermo Flores Flores
Carcinoma de células de Merkel
El cáncer de piel es un espectro de enfermedades que incluyen a lesiones relativamente indolentes, moderadamente agresivas y pudiéramos decir que un alto grado de malignidad y si tuviéramos que clasificar a estos tumores muy probablemente haríamos una clasificación hipotética de la siguiente manera:
LESIONES DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD
1.-Queratosis solar (Potencial de malignidad no determinado)
Carcinoma basocelular
LESIONES DE GRADO INTERMEDIO DE MALIGNIDAD
1.-Carcinoma epidermoide
2.- tumores malignos de anexos cutáneos
ENFERMEDADES DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD
1.-Carcinoma de células de Merkel 2.-Melanoma maligno
3.-tumores no clasificables de alto grado de malignidad
Aquí podemos preguntarnos para que nos sirve clasificar los grados de malignidad de los tumores malignos de la piel y n general de todos los tumores. La utilidad es básicamente que esta consideración nos permite estimar cuanto tiempo vivirá una persona con algún tumor maligno y desde luego también nos sirve para clasificar el tipo de tratamiento, el seguimiento, etc. Así las cosas, entonces podemos considerar que primero que nada el tumor de células de Merkel es relativamente raro en su presentación, con una presentación del tumor primario en la piel. De alguna manera para considerar su comportamiento es necesario tomar en cuenta la histología y con esos ojos podemos considerar que existe una diferenciación neuroendocrina en este tumor y esto influye en su comportamiento. Cuando analizamos las descripciones de la bibliografía de este tumor podemos pensar mas o menos que con cierta frecuencia puede presentarse como un nódulo indoloro, firme y de crecimiento relativamente rápido una vez que se detecta y de hecho por lo general esta es la causa que motiva la búsqueda de atención médica. Todos los tumores primarios de la piel tienen el antecedente de presentarse sobre áreas expuestas al contacto con la luz solar, con excepción del melanoma que puede presentarse en áreas expuestas y no expuestas. Como generalmente se hace necesario conocer las características microscópicas de esta lesión, ya que como mencionamos eso nos ayuda a determinar las características de comportamiento, el pronóstico y la definición de un tratamiento, pues considerando que lo único que diagnostica es el microscopio pues es recomendable tomar una biopsia y esto nos dará mucha información con respecto a la lesión.
Que es lo que vamos a ver en una biopsia de piel en la que se sospecha el diagnostico de carcinoma de Células de Merkel:
Arquitectura general
A.- Crecimiento dérmico difuso o nodular, a menudo sin conexión con la epidermis. Este punto es de suma importancia ya que de alguna manera casi todos los tumores malignos de
piel tienen que ver con la epidermis, aunque existen excepciones como puede suceder en los tumores de anexos cutáneos estos pueden no estar relacionados con la epidermis, pero la morfología celular es semejante a la de las células de la epidermis. Esto es muy útil porque la ausencia de contacto con la epidermis y de la diferenciación semejante a la epidermis mas la presencia de células POCO DIFERENCIADAS nos dejan menos entidades para hacer el diagnostico diferencial, como pueden ver estos es muy interesante. Para continuar con este ejercicio podemos utilizar una serie de procedimientos conocidos como marcadores tumorales que nos yudan a clarificar el diagnostico.
B.- Infiltración en bandas o láminas sólidas de células tumorales, con patrón trabecular o en empalizada.
C.- Puede extenderse hacia el tejido subcutáneo o incluso perineural.
Citología tumoral
Células pequeñas y redondas, con escaso citoplasma.
Núcleos hipercromáticos, de cromatina granular (“sal y pimienta”), típica de tumores neuroendocrinos.
Mitosis frecuentes y figuras apoptóticas abundantes.
Necrosis focal puede estar presente en tumores más agresivos.
Estroma
Pobre reacción desmoplásica, aunque puede haber infiltrado linfocítico peritumoral.
En algunos casos, se observa invasión vascular o linfática, correlacionada con mayor riesgo de metástasis.
4.-marcadores de inmunohistoquimica
La inmunohistoquímica (IHQ) es clave para el diagnóstico del carcinoma de células de Merkel (CCM), un tumor cutáneo neuroendocrino raro y agresivo. Dado que su morfología puede confundirse con otros tumores de células pequeñas, la IHQ permite diferenciarlo con precisión.
Diagnóstico diferencial histológico
Linfoma cutáneo de células pequeñas
Melanoma amelanótico
Carcinoma de células pequeñas pulmonar metastásico
Tumores anexiales de piel
Este punto es de suma importancia en aquellos casos en los que no podemos confirmar el diagnóstico de tumor de células de Merkel.
En qué casos podemos sospechar este tipo de tumores, a continuación, comentamos algunos casos:
Un ejemplo clásico lo ofrece el caso de un hombre de 72 años, inmunocompetente, que presentó un nódulo violáceo en la región frontoparietal. La biopsia confirmó CCM, y el tratamiento quirúrgico con márgenes amplios seguido de radioterapia logró un control local exitoso. Este caso ilustra cómo el diagnóstico temprano y el acceso a atención especializada pueden modificar el pronóstico.
Por contraste, en una paciente de 60 años con inmunosupresión por tratamiento de artritis reumatoide, el CCM se presentó como un tumor en la región glútea de gran tamaño. La evolución fue más agresiva, con recidiva locorregional a los nueve meses, evidenciando cómo la inmunosupresión y la localización atípica complican el abordaje clínico.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico requiere como ya lo mencionamos la toma de unas biopsias cutáneas con estudio de inmunohistoquímica, siendo el marcador CK20 en patrón perinuclear uno de los hallazgos más característicos. La estadificación mediante TAC o PET es esencial para determinar la extensión de la enfermedad. El tratamiento varía según el estadio, combinando cirugía, radioterapia y, en casos avanzados, inmunoterapia con inhibidores de PD-1/PD-L1.
En el caso del paciente inmunocompetente, la intervención quirúrgica temprana puede contribuir a evitar la enfermedad metastásica, aunque no es una garantía absoluta. En cambio, la paciente inmunosuprimida requirió quimioterapia adicional por afectación ganglionar, lo que refleja cómo el contexto clínico modifica las decisiones terapéuticas.
Un tercer caso, aún más revelador, es el de un hombre de 68 años residente en zona rural, cuya lesión facial fue tratada inicialmente como absceso. El diagnóstico de CCM(Carcinoma de células de Merkel) llegó tarde, cuando ya existía metástasis pulmonar. Este ejemplo subraya la importancia del acceso oportuno al diagnóstico especializado y la necesidad de educación comunitaria.
Las células de Merkel fueron descritas inicialmente por Friedrich Sigmund Merkel, el cual las denomino “Touch Cells” debido su supuesto rol en las respuestas sensitiva-perceptiva táctil. Hoy en día tanto su origen como su función son inciertos. Estas células residen de forma predominante en la capa basal de la epidermis y epitelio folicular donde se cree que están involucradas en síntesis de somatostatina, soporte neuronal y otros efectos paracrinos endocrinos estas células han demostrado receptores para percepción táctil y su inervación sensitiva es dada por nervios mielinizados Aβ. El carcinoma de células de Merkel (CCM) fue descrito en el año 1972 por Toker como un “carcinoma trabecular ‘trabecular carcinoma’ debido a la organización celular. Este tumor pertenece a la categoría de tumores de origen neural junto con el tumor neuroectodérmico. El CCM es conocido por diferentes nombres: carcinoma neuroendocrino primario de la piel, carcinoma cutáneo primario de células pequeñas y carcinoma trabecular cutáneo. Es uno de los tumores cutáneos más agresivos y se ha reportado un aumento en su incidencia mundialmente, se localiza más frecuentemente a nivel de cabeza y cuello, con una frecuencia aumentada en pacientes con inmunocompromiso. Existen casos reportados con regresión espontánea, sin embargo, el
carcinoma se caracteriza por un curso agresivo con supervivencias a 10 años de 57.3% en Estados Unidos y 47% en Europa, aproximadamente un 30-40% fallecerán a pesar del tratamiento a causa de su alto índice de metástasis a distancia. Esta revisión busca abordar las generalidades sobre este carcinoma como sus factores de riesgo, presentación clínica, abordaje y tanto tratamientos existentes como emergentes.
La mortalidad asociada se encuentra entre 33-46% a cinco años, siendo la segunda causa de mortalidad por cáncer cutáneo después del melanoma. El CCM es más frecuente en paciente con leucemia, linfoma o infección por VIH y en aquellos pacientes inmunosuprimidos por trasplante de órganos u otras causas, el 10% de los pacientes con esta entidad la constituyen aquellos con algún grado de inmunocompromiso y poseen peor pronóstico independiente al estadio comparado con los pacientes inmunocompetentes.
Los pacientes con carcinoma de células de Merkel tienen riesgo de desarrollar segundos tumores primarios como melanomas enfermedades malignas hematológicas. Se cree que la exposición solar es el factor de riesgo mayor para el desarrollo de este carcinoma se cree que la pigmentación cutánea tiene un efecto protector ya que pacientes asiáticos e hispanos tienen menor riesgo en comparación con individuos de piel blanca, se asocia a la exposición solar ya que es frecuente en pacientes de edad avanzada en piel con exposición solar crónica, aumento de incidencia en pacientes tratados con fototerapia y pacientes con historia de otras neoplasias cutáneas asociadas a exposición solar. Además, pacientes con historia de melanoma tiene riesgo triplicado de desarrollar CCM. Algunos trastornos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide están asociadas con mayor incidencia en la aparición del carcinoma.
