Tumores epiteliales de ovario
Como ustedes recordaran hemos dicho acerca de los tumores epiteliales de ovario que comienzan a presentarse con más frecuencia entre la sexta y séptima décadas de la viva con algunas excepciones, hacia pacientes menores de edad y desde luego en pacientes mayores a la edad que mencionamos como más frecuente. También hemos comentado que estos tumores pueden cursar con un periodo de crecimiento asintomático y con mínimas molestias, que en muchos de los casos se descubre por la aparición de ascitis o sea líquido en la cavidad abdominal y que una vez que se estudia este líquido notamos o diagnosticamos la presencia de cáncer de ovario. Hemos dicho también que la cirugía en el cáncer de ovario de estirpe epitelial es una herramienta muy importante para diagnosticar y para disminuir la cantidad de tumor que se encuentra en el momento de la laparotomía exploradora que es el procedimiento quirúrgico para abordar la cavidad abdominal de las pacientitas afectadas por este mal. De tal manera que podemos decir que el cáncer de ovario se estadifica quirúrgicamente, y que este procedimiento de estadificación nos permite cuantificar la extensión real de la enfermedad tanto macroscópica como microscópicamente.
Cuando una paciente es sometida a exploración quirúrgica, como ya mencionamos porque es notoria la acumulación de líquido en la cavidad abdominal y en la que después de algunos estudios concluimos que se puede tratar de la presencia de un tumor, se requiere que sea operada para que al abrir la cavidad abdominal se pueda observar que cantidad de enfermedad está presente, de que tipo y si es posible en ese mismo tiempo quirúrgico hacer un intento cito-reductor, es decir disminuir la cantidad de tumor que está presente, consideraremos que se trata de una cirugía estadificadora primaria que en ocasiones nos sirve para que en ella se realice exclusivamente una biopsia diagnostica, y por lo tanto le vamos a denominar a este procedimiento laparotomÌa exploradora diagnostica.
Ahora bien también contamos en este contexto quirúrgico con cuatro escenarios en los que a estos procedimientos se les pueden llamar laparotomÌa cito-reductora secundaria:
a) Al procedimiento que inicialmente se denomina “segunda vista” (exploración quirúrgica indicada en pacientes clínicamente sin evidencia de enfermedad, marcador tumoral negativo y estudios de imagen negativos), pero que al momento de realizarse la laparotomÌa se encuentro enfermedad y ésta fue removida en su totalidad.
b) En los casos donde, después de un primer procedimiento primario subóptimo, se administra quimioterapia de inducción o neo adyuvante (2-3 ciclos), pero que clínicamente o por imagen existe persistencia de la enfermedad. En este panorama, las pacientes son sometidas a una exploración quirúrgica (cito-reducción secundaria), que puede resultar Óptima, subóptimo o clínicamente irresecable con toma de biopsia.
c) En aquellas pacientes que después de haber concluido tratamiento con cito-reducción primaria con/sin quimioterapia adyuvante, pero que al cabo de seis meses se detecta recurrencia tumoral.
d) En los casos donde las pacientes recibieron quimioterapia de inducción, laparotomÌa de intervalo y quimioterapia adyuvante, que clínicamente, por imagen y marcador tumoral, no mostraban evidencia de enfermedad y Ésta es detectada nuevamente a partir de los seis meses, es decir, una recurrencia, y son sometidas a una laparotomÌa exploradora, la cual puede resultar Optima, suboptima o completamente irresecable con toma de biopsia.
El calificativo de intervalo se asigna a cualquier procedimiento quirúrgico que se realiza entre dos series de ciclos de quimioterapia y, por lo tanto, la laparotomÌa pudo haber sido Optima, suboptima, con tumor irresecable, y primaria o secundaria.
Ahora bien aquí tenemos una pregunta muy importante a qué pacientes con ascitis es decir acumulación de líquido anormal en la cavidad abdominal, con edades entre la sexta y séptima décadas de la vida vamos a considerar con riesgo suficiente para ser sometidas a estudios de búsqueda de la enfermedad?
Esto viene a colación por una segunda pregunta, todas las pacientes del sexo femenino entre la sexta y séptima décadas de la vida con acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal, sintomáticas y asintomáticas son candidatas atener cáncer de ovario? Muy posiblemente como primera posibilidad diagnostica la respuesta es sí sin embargo debe haber una cantidad importante de factores que hacen más sólida o más débil esta posibilidad y entre ellas se busca la presencia de:
Sin historia familiar de cáncer de ovario, pero con antecedente de:
Menarquia temprana.
Menopausia tardía.
Infertilidad.
Nuliparidad sin uso de hormonales.
Tratamiento con clomifeno por 12 ciclos o más.
Posmenopáusicas.
Reemplazo hormonal no combinado en climaterio.
Cáncer de mama.
Definición de los criterios clínicos y recursos de laboratorio y/o gabinete para el abordaje diagnóstico de las Pacientes con sospecha de cáncer de ovario:
Criterios clínicos:
Ascitis, tumor palpable, no movible,
Bordes mal definidos.
USG transvaginal + Ca 125.
USG
Tumores sólidos o complejos.
Posmenopáusicas con tumores quísticos o sólidos.
Premenopausicas con tumores quísticos mayores que 8 cm; o menores persistentes después de seis semanas de tratamiento.
Tratamiento hormonal.
Complementar con Doppler color para caracterizar mejor las lesiones detectadas.
Ca – 125: Nivel sérico mayor al límite normal superior.
TAC o RMN contrastadas solo en pacientes con sospecha de cáncer de ovario avanzado.
Como pueden ver ustedes tenemos que cuidar una gran cantidad de factores que a su vez nos permitan establecer un panorama lo más claro posible para manejar a estas pacientitas de la mejor manera, buscando el nivel máximo de calidad de vida quitándoles la mayor cantidad posible de malestar.
Tratamiento de
cáncer de ovario invasor
en etapas I y II
Aproximadamente, alrededor de 25% de las mujeres con este padecimiento se presentan en etapa I. Para 1960, la supervivencia a cinco años para pacientes en las etapas I y II tratadas con histerectomía abdominal total y salpingo-oforectomÌa bilateral, era de 70 y 32%, respectivamente, manifestándose desde ese momento porque se tenían estos porcentajes y más aún porque no mejoraba la sobrevida de estas pacientes.
La respuesta a esta pregunta producto de un estudio muy intenso del comportamiento del cáncer de ovario en estas pacientes dio como resultado el conocimiento hasta 1970 de la existencia de seis áreas dentro de la cavidad peritoneal capaces de almacenar enfermedad metastasica y que en ocasiones no se exploraban de manera concienzuda, y que cuando se estudiaban portaban metástasis microscópicas no reconocidas en pacientes, que de otra forma parecían tener cáncer ovárico localizado, pasando por alto la exploración de estas regiones anatómicas de la cavidad abdominal, este descubrimiento hizo importante el hecho de que a partir de esa fecha era necesario practicar la “llamada rutina de ovario”.
Estas áreas incluyen:
1) el diafragma;
2) el epiplón mayor (inframesocolico, pero si existe enfermedad en el supramesocolico, se remueven ambas partes);
3) los ganglios linfáticos para-aórticos, con la excepción de que si se encontrase enfermedad masiva que no será extirpada en su totalidad, este tiempo podrá obviarse;
4) los ganglios pélvicos;
5) los lavados peritoneales citológicos malignos; y
6) apendicectomía, en aquellos casos que se identifique con enfermedad, histologías de alto riesgo o mucinoso.
Estos nuevos hallazgos condujeron a la estadificación quirúrgica para definir con mayor precisión al cáncer de ovario en etapas I y II. Respecto a la frecuencia de metástasis microscópicas en sujetos con cáncer de ovario en etapas I a II, el Instituto Roswell Park encontró que en una aparente etapa I, 11% de las pacientes tenían metástasis diafragmáticas; 13%, en ganglios linfáticos para-aórticos; 8%, en ganglios linfáticos pélvicos; 3%, metástasis en epiplón mayor; y 33%, lavados peritoneales con estudio citológico positivo para células malignas. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia reporta resultados similares en mujeres con aparente etapa II. De la misma forma, en otros estudios multiinstitucionales con 100 mujeres reportadas con presunta etapa I o II, 31% fueron estadificadas en una etapa mayor después de la exploración y estadificación quirúrgica. Por lo tanto, se requiere la estadificación quirúrgica completa para todas las pacientes en aparentes etapas I y II, incluso en las operadas previamente de manera incompleta.
Ahora nos queda claro porque es de suma importancia en pacientes con cáncer de ovario en etapa clínica I y II que sean sometidas a un procedimiento quirúrgico adecuado, completo y técnicamente eficaz, ya que de esto depende en gran medida la sobrevida, porque como podemos ver con cirugías incompletas porque no se tomaron muestras de todas las áreas que pueden almacenar tumor microscópico, puede tenerse la falsa apreciación de que se trata de tumores localizados cuando en realidad se trata de tumores mal estadificados que van a recurrir o a persistir en pacientes que bien operadas pueden tener un control importante de la enfermedad. La mayoría de las mujeres en etapa I deben someterse a histerectomía total abdominal con salpingooforectomÌa bilateral; sin embargo, algunas jóvenes en etapas Ia e interesadas en mantener su capacidad reproductiva, pueden optar por preservar el anexo contralateral y el útero, y en algunas mujeres en etapa Ib, puede incluso preservarse el útero. En pacientes en etapa Ia o Ib grados histológicos 1 o 2 a 56 años de seguimiento, el periodo libre de enfermedad fue de 95 y 92%, respectivamente. Con base en estos hallazgos se pudo concluir que las pacientes en etapas Ia o Ib, grado histológico 1 o 2 cito-reducidas Óptimamente en la laparotomÌa primaria y sin evidencia de metástasis, no requieren manejo adyuvante.
