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Opinión Médica

Tumores de glándula salival

Los tumores de glándula salival son un evento relativamente raro, suelen afectar principalmente a las glándulas salivales mayores, la parótida, la sublingual entre otras. Tomando en cuenta las partes de que está compuesta esta glándula veremos que tiene varias regiones anatómicas y cada una de ellas, suele tener un equivalente neoplásico. El carcinoma mucoepidermoide es, junto con el carcinoma adenoide quístico, la neoplasia maligna más frecuente de las glándulas salivales mayores y menores. Es mucho menos frecuente el hallazgo de otros tipos histológicos como el carcinoma de células hacinares, el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células claras, el carcinosarcoma, el adenocarcinoma de células básales o los tumores mixtos malignos.
Los tumores de la glándula sublingual representan del 0,5-1% de todos los tumores salivares epiteliales y aproximadamente un 1,5% de todos los tumores de las glándulas salivales mayores. Generalmente cuanto más pequeña sea la glándula salival afectada, más alta será la posibilidad de que la neoplasia sea maligna. Así encontramos que un 15-32% de los tumores parotídeos, un 41-45% de los de la glándula submandibular, y un 70-90% de los de la sublingual son malignos.
En su estadio primario se presentan como un tumor generalmente asintomático en el suelo de boca, indistinguible clínicamente de los tumores benignos, requiriendo para ello el estudio anatomopatológico. Suelen ser diagnosticados conforme avanza la enfermedad y se manifiestan clínicamente, con frecuencia en forma de dolor regional o entumecimiento lingual.
Es importante la correlación de los hallazgos clínicos, quirúrgicos, radiográficos, y microscópicos para establecer el correcto diagnóstico.
Los hallazgos clínicos del carcinoma mucoepidermoide que se correlacionan con un pronóstico desfavorable son la edad del paciente, el tamaño tumoral, y la presencia de síntomas como el dolor o las parestesias.
Diferentes factores histológicos como el patrón de invasión celular, el índice mitótico, la anaplasia, la invasión perineural, la necrosis intralesional, o el grado de componente quístico de forma indirectamente proporcional, se han descrito importantes para determinar el grado de la enfermedad tumoral.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia con márgenes de seguridad, con variación de la técnica quirúrgica de acuerdo a la extensión de la enfermedad primaria. En caso de enfermedad localmente avanzada se debe incluir la glándula sublingual implicada y la glándula submandibular ipsilateral, ya que el sistema ductal frecuentemente está infiltrado.
La resección quirúrgica con márgenes de seguridad, además del vaciamiento ganglionar cervical y la radioterapia postoperatoria en el caso de adenopatías clínicas o radiológicamente positivas, se considera el tratamiento de elección para conseguir el control local y regional de la enfermedad avanzada.
Aunque el riesgo de metástasis linfáticas es bajo, en algunos casos se considera adecuado la realización preventiva del vaciamiento ganglionar cervical incluyendo los niveles I-II, y con posterior extensión al nivel V ante el hallazgo de infiltración tumoral.
El carcinoma Mucoepidermoide, se define como tumor maligno epitelial de glándulas salivales que se cree se reproduce por proliferación de células excretoras. Por esta razón se piensa que se derivan de los segmentos interlobulares del sistema de conductos salivales y poseen una estructura bifásica en la que se mezclan células epidermoides y productoras de mucosa.
Fue descrito por primera vez por Stewart, Foote y Becker en 1945 quienes reportaron 45 casos de 700 tumores originados en las glándulas salivales mayores y menores, inicialmente Masson y Berger, denominaron esta lesión como: “epitelioma de metaplasia doble”, finalmente dentro de la taxonomía aplicada a esta lesión, De y Tribedi le llamaron “carcinoma epidermoide mezclado mucosecretor”, y como lo refiere su nombre es un tumor compuesto por células mucosas (secretoras de moco) y células epidermoides en grado de variabilidad.
EPIDEMIOLOGÍA:
Es el tumor más común de los tumores malignos de glándulas salivales, representa el 10 % de los tumores de todas las glándulas salivales, el 15 al 21 % de los tumores de las glándulas salivales menores Este tumor se presenta con más frecuencia en glándula parótida, entre el 60 y 90 % de los casos comprenden entre el 6 y 9 % de todos los tumores malignos de glándulas salivales, aunque también se pueden encontrar en glándulas salivales accesorias intrabucales. Entre el 5 y 10 % de todos los tumores de glándulas salivales mayores son Carcinomas Mucoepidermoides, 9 a 10 de ellos ocurren en la glándula parótida. Muchos Carcinomas Mucoepidermoides de glándulas salivales menores se forman en el paladar y de manera menos común en relación con otras glándulas salivales tales como: las de la lengua, piso de boca, encías, labios y carrillos.
Stewart, Foot y Col. Lo clasificaron en dos variedades: benigno y maligno, basado en la naturaleza clínica y sus características histopatológicas. Esta clasificación no fue justificada por muchos autores ya que la mayoría de ellos consideró al tumor como neoplasia maligna con diferentes grados de malignidad.
Bhaskar y Bernier Reportaron 144 casos de Carcinoma mucoepidermoide de glándulas salivales mayores y menores, en ese estudio señalan la posibilidad de una forma benigna de la enfermedad, pero el tránsito de una forma a otra puede ser tan sutil en los cambios, que sería muy difícil separar formas benignas y malignas del tumor.

CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS:
Se presenta a cualquier edad, desde niños hasta en adultos mayores en niños se ha reportado a la edad de un año.
El carcinoma Mucoepidermoide es más frecuente en individuos entre la 3ra. y 6ta. Década de la vida, aunque se ha reportado como el tumor maligno de glándulas salivales más común en niños. El 34 % de todos los tumores malignos de parótida, 20 % de glándula submaxilar, 29 % de las glándulas salivales intrabucales y además se puede observar en su forma intraósea8.
En los casos reportados por el 34 % de los casos se encontraron entre los 21 y 30 años de edad de los pacientes afectados. Afirmando con esto que la diferencia en sexo es realmente insignificante, a pesar de que algunos autores citan ligera predilección por el sexo femenino, también, también Sandner refiere en su trabajo que los Carcinomas Mucoepidermoides de glándulas salivales menores son más frecuentes en mujeres.
Los tumores intrabucales son más frecuentes en paladar, algunos autores son más específicos en la localización en paladar: unión del paladar duro y blando, aproximadamente en una línea imaginaria que divide el rafe medio con el borde gingival, hacia el tercer molar, mucosa vestibular, lengua y zona retromolar. Debido a la tendencia a formar zonas quísticas, estas lesiones se podrían confundir con un fenómeno de retención de moco (mucocele) por su aspecto clínico, sobre todo en la región retromolar. 
Ocasionalmente los Carcinomas Mucoepidermoides aparecen como crecimientos intraóseos en los maxilares estos autores reportaron que también este tipo de tumor es más frecuente en mujeres que en hombres y afecta al maxilar inferior dos veces más que al superior. Se ha reportado como uno de los agentes etiológicos de los Carcinomas Mucoepidermoides, al quiste dentígero, como lesión primaria en su formación y desarrollo.
La parálisis del nervio facial es frecuente en los tumores de parótida, el carcinoma Mucoepidermoide es un tumor sin cápsula, razón por lo cual tiende a infiltrar los tejidos vecinos y un número elevado de casos tienden a dar metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Algunos autores reportan parálisis facial temprana en 15% de los casos. Además, se han reportado metástasis a distancia en huesos, pulmones y tejido subcutáneo. Una característica clínica importante es el crecimiento lento y asintomático de la lesión cuando se trata de un Carcinoma Mucoepidermoide de bajo grado de malignidad, no así el del alto grado de malignidad que crece rápidamente y puede producir dolor espontáneo o a la palpación como síntomas tempranos, algunos de los cuales se pueden ulcerar con facilidad.
HISTOPATOLOGÍA
El carcinoma Mucoepidermoide es un tumor de características variables compuestos por células mucosas, epidermoides e intermedias.
Los Carcinomas Mucoepidermoides pueden ser categorizados en tres grados histopatológicos clasificación ésta basada en: 

La cantidad de quistes formados
El grado de atipia celular
El número relativo de células mucosas, epidermoides e intermedias
En los tumores de bajo grado de malignidad están presentes los tres tipos de células, aunque las células predominantes sean las mucosas. Además, presentan la formación prominente de espacios quísticos, atipia celular mínima y una alta proporción de células mucosas. 
Los tumores de alto grado de ma

ignidad consisten en islas sólidas de células escamosas e intermedias, que pueden mostrar un considerable pleomorfismo y actividad mitótica, las células productoras de moco son escasas y algunas veces se tiene dificultad para distinguirlas de un Carcinoma Epidermoide. En estos casos se recomienda la utilización de coloraciones especiales que pongan de manifiesto la mucina producida por las glándulas salivales, tales como el Mucicarmín o la coloración de PAS
Los tumores de grado intermedio muestran características que caen en las neoplasias de bajo grado y las de alto grado de malignidad. La formación de espacios quísticos está presente pero son menos prominentes que en los tumores de bajo grado, hay predominio de células intermedias, se puede o no observar la atipia celular.
En el tumor se pueden observar capas o nidos de células epiteliales y/o células mucosas dispuestas en estructuras glandulares y a veces formando microquistes, estos últimos pueden romperse y liberar el contenido mucoso que se puede acumular en el tejido conjuntivo y producir en el mismo irritación con la consecuente reacción inflamatoria.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:
El tratamiento del Carcinoma Mucoepidermoide depende de la localización, grado histopatológico y el estado clínico del tumor. Los tumores de parótida que se diagnostican de manera temprana se tratan con paroditectomía subtotal con conservación del nervio facial. Los tumores avanzados pueden requerir remoción total de la glándula parótida con sacrificio del nervio facial, cuando se trata de la glándula submaxilar se hace remoción de la glándula. En los Carcinomas Mucoepidermoides de las glándulas salivales accesorias, la curación del paciente se logra con la escisión quirúrgica del tumor y dejando los márgenes libres de tumor.
El pronóstico es mejor en niños que en adultos. Los tumores de la glándula submaxilar están asociados a pronóstico muy pobre con respecto a los de glándula parótida. Para los tumores que se originan en la base de la lengua la tasa de curación es sumamente baja. 

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