Dr. Guillermo Flores Flores [email protected], [email protected]
Perfiles de vigilancia de la diabetes mellitus
La diabetes, del tipo 2, es una de la enfermedades metabólicas que con más frecuencia afecta la salud de millones de personas en el mundo entero, por lo que ha sido considerada como problema de salud pública, especialmente por sus complicaciones como son: nefropatías, neuropatías, retinopatías, pie diabético, y otras entre las que se destacan por sus complicaciones cardiovasculares, los desórdenes del metabolismo lipídico por la deficiencia de insulina, que por intermediación de su efecto estimulante a la lipasa, hormona sensible, provoca alteraciones en la producción y catabolismo de los lípidos y sus lipoproteínas. Se ha considerado por muchos años que la dislipidemia del diabético puede controlarse al lograr un estado metabólico adecuado. Los pacientes con DM 2 y con un pobre control glicémico, exhiben incrementos en la glicosilación de las lipoproteínas y de otras proteínas séricas
La glicosilación de las LDL (lipoproteínas de baja densidad) y formación de LDL modificada u oxidada hace que se disminuya su afinidad por el receptor-LDL y se aumente su captación por el receptor en los macrófagos lo que ocasiona un incremento en la síntesis de ésteres de colesterol y su posterior acumulación originándose así, células espumosas con desarrollo de la estría grasa, lo cual inicia el proceso de aterosclerosis a causa del desencadenamiento de una serie de reacciones tales como: aumento de la quimiotaxis, secreción de citocinas y factores de crecimiento .
La diabetes mellitus tipo 2 se asocia con un elevado riesgo cardiovascular, razón por la que ha sido considerada como un equivalente de enfermedad coronaria. En estos pacientes se encuentran comúnmente alteraciones en el perfil de lípidos y lipoproteínas lo que confiere un riesgo cardiovascular excesivo, que puede explicar, junto con la hipertensión arterial, la elevada tasa de mortalidad y morbilidad coronaria.
En el diabético tipo 2 ocurren alteraciones en el metabolismo de los lípidos que se manifiestan por elevaciones en la concentración de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), reducciones en la concentración en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y, elevaciones modestas, aunque en ocasiones marcadas, en la fracción de baja densidad (LDL). También ocurren cambios en la composición de las lipoproteínas características que pueden conferir mayor aterogenicidad a estas partículas.
Por otra parte, se ha considerado por muchos años que la dislipidemia del diabético puede controlarse al lograr un estado metabólico adecuado. Es así que el buen control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) disminuirá su riesgo de enfermedad cardiovascular.
La Diabetes Mellitus es un problema de gran importancia en materia de salud principalmente porque se ha transformado en un factor de riesgo prenatal, durante el nacimiento mismo y de gestación temprana de problemas metabólicas severos, es una de las enfermedades más frecuentes en la mayoría de los hospitales de todos los tipos y especialidades y afecta por igual a países de alto y bajo desarrollo.
A la fecha se han realizado múltiples estudios en todo el mundo para evaluar el perfil lipídico en pacientes diabéticos y al mismo tiempo, entre otras cosas para valorar las alteraciones metabólicas de los lípidos en la forma de riesgo para aterosclerosis asociada a enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares (ACV) y enfermedad vascular periférica (EVP).
A la fecha se ha calculado que aproximadamente el 43.6% de pacientes diabéticos en diversas poblaciones latinoamericanas tienen niveles aceptables de colesterol total (<200mg/dl) y el 56.4% presentan hipercolesterolemia (>200mg/dl). El 29.3 % tienen niveles aceptables de triglicéridos (<160 mg/dl) y el 70.7 % presentan hipertrigliceridemia; según los rangos recomendados por la Asociación Americana de Cardiología (AAC).
Algunos de estos pacientes además tienen hipertensión arterial asociada. En el grupo de diabéticos, así como en el subgrupo de diabéticos hipertensos se han encontrado niveles disminuidos de colesterol -HDL y niveles aumentados de colesterol -LDL tanto en aquellos con niveles de colesterol aceptable y con niveles de riesgo; para enfermedad cardiovascular.
De acuerdo al índice de masa muscular (IMC) algunos estudios sugieren, el 21.2% tiene un IMC normal y el 78.8% cursa con algún grado de obesidad. A mayor IMC aumenta el colesterol total, colesterol-LDL y triglicéridos, no encontrándose mayor relación con colesterol-HDL. Como podemos ver una de las complicaciones que normalmente acompañan al paciente diabético, la obesidad establecen diversos niveles de riesgo adicional no tan solo para la enfermedad cardiovascular sino para todas las entidades patológicas que acompañan a la diabetes mellitus tipo II llámese nefropatía renal, retinopatía diabética, etc.
Una observación interesante muestra que más del 50% de estos pacientes diabéticos y ademáslosquecursan con hipertensiónarterialaunadoalaltoporcentajedeobesidad encontrado; tienen un perfil de riesgo aterogénico alto y se hace necesario desarrollar acciones a favor de disminuir este riesgo con un manejo más integral de la dislipidemia del paciente diabético, mejorando el estilo de vida y si es necesario con tratamiento farmacológico hipolipemiante.
Los niños son un grupo de población que merece una especial protección. El diagnóstico de una diabetes conduce a la instauración de un tratamiento y a la adopción de unos hábitos que favorezcan la estabilidad del niño. La diabetes mellitus se define como el síndrome metabólico caracterizado por hiperglucemia secundaria a defectos en la secreción y/o acción de la insulina. Durante los primeros años de vida, los niños tienen numerosos procesos infecciosos que facilitan el desarrollo de la inmunidad. Un niño diabético bien controlado no tendrá más infecciones que otro que no lo sea, pero es cierto que la hiperglucemia mantenida produce una disminución de las defensas del organismo. La diabetes mellitus es un problema de salud individual y pública. Constituye la alteración metabólica grave más frecuente en la población. Su prevalencia global en el mundo occidental se sitúa alrededor del 2-6%. Se estima que la mitad de los casos permanecen aún sin diagnosticar, lo que constituye lo que se ha denominado diabetes oculta. La incidencia de diabetes mellitus es de 10-12 nuevos casos y es la sexta causa de muerte en los países desarrollados. Respecto a la morbilidad, los recién nacidos de madre diabética tienen mayor riesgo de malformaciones, de ser prematuros, macrosomía,alteraciones metabólicas y muerte.
Múltiples estudios han tratado de conocer las causas de la diabetes mellitus, a pesar de que no se ha dicho aún la última palabra en este terreno. Se han considerado como factores de riesgo:– Edad: la prevalencia aumenta con la edad.– Genética: hay mayor riesgo en niños nacidos de madres diabéticas.– Nutrición: el riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2 aumenta en pacientes con obesidad.– Infección: la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en invierno y primavera es tres veces más alta, hecho que se relaciona con la actividad de algunos virus.– Nivel socioeconómico.
La clínica de la diabetes mellitus deriva de la hiperglucemia mantenida y la aparición brusca, en su caso, de complicaciones agudas. Se consideran síntomas típicos de la diabetes la polidipsia, la poliuria y la pérdida de peso no justificada, síntomas que se hacen mucho más agudos en los niños. Son complicaciones agudas de la diabetes mellitus la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar no cetósico. Dentro de las complicaciones crónicas están la oftalmopatía diabética, la nefropatía diabética, la enfermedad cardio- vascular, la neuropatía diabética y el pie diabético. Las complicaciones más frecuentes en el niño diabético son la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia.
La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes que acontece, sobre todo, en pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1. La cetoacidosis diabética acontece como consecuencia del déficit de insulina; ello ocasiona:– Hiperglucemia, que causa deshidratación por un mecanismo de diuresis osmótica.– Aumento de la lipolisis y de la oxidación de ácidos grasos libres, que provoca cetonemia. Las causas más frecuentes son: las infecciones intercurrentes, el uso inadecuado de la insulina, la aparición de una diabetes, otros procesos intercurrentes, otras causas, como la ingesta inadecuada, la toma de fármacos (esteroides, diuréticos, etc.), la ingesta de alcohol, el embarazo, etc. Los pacientes en situación de cetoacidosis diabética suelen presentar los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, sed, poliuria, calambres en piernas y dolor abdominal. La exploración física del paciente pone de manifiesto la existencia de aliento cetósico, taquipnea, deshidratación, taquicardia, hipotensión y oliguria. El diagnóstico de cetoacidosis diabética se confirma por el hallazgo de glucemia superior a 250 mg/dl, presencia de cuerpos cetónicos en orina y acidosis metabólica. Las medidas generales para el tratamiento de cetoacidosis diabética son:
– Vigilar el estado de conciencia.
– Instauración de vías.– Se aconseja mantener dos vías venosas periféricas. – Controles clínicos.
– Controles bioquímicos.
HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia se define como el descenso de los valores de glucemia por debajo de 50-60 mg/dl. Este descenso puede ir acompañado o no de síntomas. Constituye la complicación más frecuente del tratamiento con insulina o sulfonilureas.La hipoglucemia relacionada con el uso de insulina puede ser consecuencia de: – Un exceso absoluto en la dosis. – Una disminución o retraso de una toma de alimentos.– Práctica de ejercicio físico fuera del habitual.– Error en la técnica de administración.– Ingesta excesiva de alcohol.– Toma de otros fármacos.– Existencia de otra enfermedad intercurrente que disminuya las necesidades de insulina. La hipoglucemia en diabéticos tratados con sulfonilureas es más frecuente en los pacientes tratados con sulfonilureas potentes y en los mayores de 65 años. Las causas más frecuentes son: la toma de fármacos que potencian los efectos del antidiabético, la disminución de la ingesta, la disminución de la función renal o hepática y la toma de alcohol. Los síntomas que se pueden presentar son: astenia, cefalea, sudoración,
Diagnóstico de diabetes mellitus Glucosa basal Glucosa al azar Glucosa tras dos horas de Sobrecarga Oral de Glucosa Normal Menor o igual a 110Menor de 140GBAMayor de 110 y menor de 126 Tolerancia Alterada a la Glucosa Mayor o igual de 140 y menor de 200 Diabetes Mellitus Mayor o igual a 126Mayor o igual a 200 y síntomas Mayor o igual a 200 (glucosa Basal Alterada)GBA: glucosa basal alterada.TAG: tolerancia alterada a la glucosa.DM: diabetes mellitus. SOG: sobrecarga oral de glucosa.
