Opinión médica
Dr. Guillermo Flores drguiff@yahoo.com.mx
Que tal estimados lectores como siempre reciban un saludo afectuoso con nuestros mejores deseos. En esta ocasión vamos a complementar una serie de platicas que ya han estado plasmado en esta sección, ya en diversas ocasiones hemos hablado de la Diabetes Mellitus en particular del tipo II y continuando con este tema ahora trataremos un poco de las complicaciones cardiovasculares y renales de la enfermedad, Primero debemos recordar que nos enfrentamos a un problema generalizado y favorecido por el envejecimiento de las personas, la diabetes, del que ya se tienen evidencias hace muchísimos años. La diabetes, fue mencionada por primera vez en el papiro de Ebers (1550 A:de C.), y desde esa época se ha incrementado tan vertiginosamente en los últimos tiempos, que ha llegado alcanzar proporciones Inusitadas. La OMS planteaba que en 1994 existían 100 millones de Diabéticos y 165 en el 2000, esta cifra se elevará a 239 millones en el 2010 y a 300 en el 2025, por lo que constituye un verdadero problema de salud mundial.
La diabetes es una Enfermedad metabólica y su relación con el desarrollo de la enfermedad del músculo cardiaco permite afirmar que es una enfermedad cardiovascular.
Estos hechos se han asociado en cambios en el estilo de vida, con más obesidad, menos ejercicios físicos, establecemos un caminito de fragilidad y mínima resistencia a la enfermedad y sus complicaciones, llevando a la morbi-mortalidad con altos costos sociales y económicos para el sistema de salud.
Las complicaciones cardiovasculares en pacientes diabéticos, como la ateroesclerosis coronaria, infarto agudo del miocardio, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta, accidente cardiovascular isquémico, accidente cardiovascular hemorrágico, hipertensión arterial prolongada, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal, son acompañantes habituales de las enfermedades graves que vemos en nuestro medio. Por ejemplo la angina de pecho y el infarto agudo del miocardio son una sorpresa lamentable en cualquier persona, cuántos de nosotros no tenemos la noticia de amigos, compañeros, vecinos etc. Que aparentaban un buen estado de salud y de pronto nos dan la mala noticia que experimentaron un infarto con secuelas graves que pueden desembocar en la muerte.
La sola presencia de diabetes aumenta el riesgo de las complicaciones cardiovasculares en la misma magnitud que en pacientes que ya han tenido un infarto del miocardio.
En los últimos años la evidencia científica ha sido contundente y permite afirmar que la diabetes es una enfermedad que lleva a las complicaciones cardiovasculares.
Los factores de riesgo cardiovasculares son la obesidad, la inactividad física, no mantener el control glicémico dentro de los parámetros normales, no controlar la hipertensión arterial, y mantener el colesterol LDL alto.
En el caso de Diabetes con Hipertensión arterial es importante brindar hipoglicemiantes y antihipertensivos con cardioprotectores, los cuales controlan eficazmente la presión sanguínea y reducen el 39% el riesgo de muerte por infarto del corazón y accidente vascular.
Es necesario que desde que nuestros hijos tienen uso de razón comencemos a platicarles de las enfermedades que parecen marcar a la vida adulta de nuestra población como la diabetes mellitus e invitarlos a hacer deporte como una medida inicial A veces, algunas personas con diabetes tipo 2 desarrollan una afección denominada descompensación hiperosmolar no cetósica (AHNC). Está causada por un aumento de los valores de azúcar en sangre hasta niveles altísimos. Produce una sed extrema, náuseas, sequedad cutánea, aumento de la producción de orina y desorientación. Finalmente puede causar somnolencia y pérdida de conocimiento. Esta situación requiere tratamiento hospitalario.
Aunque se altere la secreción de insulina, lo cual caracteriza a la diabetes tipo 2, hay suficiente para evitar la degradación de los lípidos y la producción subsiguiente de cuerpos cetónicos. Por tanto, en la diabetes tipo 2 no se presenta cetoacidosis diabética; sin embargo, la Diabetes tipo 2 sin control ocasiona otro problema agudo llamado estado hiperosmolar no cetósico, que ya mencionamos líneas arriba.
La Diabetes tipo 2 es más común en obesos mayores de 30 años de edad, debido a que se asocia con intolerancia a la glucosa progresiva y lenta (por años), el inicio de la diabetes tipo 2 quizás pase inadvertido por muchos años; si se presentan síntomas, por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia, heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o visión borrosa ( si la glucemia está elevada). En la mayoría de los pacientes (cerca de 75% ), la diabetes tipo 2 se descubre de manera accidental.
Pues bien retomando el motivo de nuestra platica podemos decir que la verdadera prevalencia de la miocardiopatía diabética no se conoce con certeza debido al carácter subclínico de esta entidad en los primeros estadios de la enfermedad, ya hemos dicho que en general el inicio de la diabetes suele ser silencioso durante un buen tiempo y posteriormente comienza a manifestarse a través de complicaciones. Algunos estudios han reportado cifras cercanas al 30% en diabéticos tipo 2 con buen control glucémico basándose en la valoración de la función diastólica. Sin embargo, la determinación de la función diastólica en estos estadios se fundamentaba en la técnica estándar de valoración de la función diastólica mediante ecocardiografía Doppler en la válvula mitral, que no es capaz de detectar ni la disfunción ligera del ventrículo izquierdo ni la afección precoz del miocardio en cerca de un tercio de los sujetos. Cuando se han usado técnicas más rigurosas y avanzadas de valoración tanto de la función sistólica como de la diastólica, se ha observado una prevalencia de disfunción ventricular entre la población diabética mayor que la descrita en la información anterior, como conclusión se puede decir que se estima una prevalencia de miocardiopatía diabética del 60% en pacientes diabéticos con buen control glucémico, asi que imaginemos que puede pasar con todas aquellas personas que no siguen un tratamiento apegado a las indicaciones de su medico..
Recientemente se ha observado una prevalencia del 75% de disfunción diastólica al aplicar técnicas de Doppler tisular y modo M-color, así como la maniobra de Valsalva, lo que puso de manifiesto la existencia de un porcentaje significativo de pacientes infradiagnosticados a pesar del uso de técnicas de Doppler convencional asociadas a la maniobra de Valsalva.
Los mecanismos fisiopatogénicos más importantes que se han propuesto en el desarrollo de la miocardiopatía diabética comprenden: a) alteraciones metabólicas como la depleción del transportador de glucosa 4, aumento de los ácidos grasos libres, deficiencia de carnitina y cambios en la homeostasis del calcio; b) fibrosis miocárdica, en asociación con el incremento de angiotensina II, factor de crecimiento insulínico tipo I y citosinas inflamatorias; c) enfermedad microvascular, lo que provoca microangiopatía, alteración de la reserva coronaria y disfunción endotelial; d) neuropatía autonómica cardíaca, es decir, denervación y alteraciones en los valores de catecolaminas, y e) resistencia insulínica, la cual se traduce en hiperinsulinemia y sensibilidad a la insulina reducida
Cambios estructurales en el miocardio.
Algunos estudios de autopsias y biopsias realizados tanto en animales como en seres humanos afectados por la diabetes mellitus han demostrado cambios estructurales en el miocardio. La fibrosis miocárdica y la hipertrofia del miocito son los mecanismos más frecuentemente propuestos para explicar los cambios que se observan en la miocardiopatía diabética. La acumulación de colágeno en el miocardio diabético podría deberse en parte a la alteración en la degradación del colágeno resultante de la glucosilación de los residuos de lisina en este tejido. Otros mecanismos propuestos son el incremento de la angiotensina II y de sus receptores, que podrían inducir fibrosis de la célula cardiaca o miocito a través de un aumento de la lesión oxidativa, activando la apoptosis celular y la necrosis. La apoptosis del miocito se ha relacionado directamente con los valores de glucosa, de angiotensina II y con una reducción de los valores del factor de crecimiento insulínico tipo 1, el cual tiene propiedades antiapoptóticas.
La glucosilación proteica podría desempeñar un papel crucial en la lesión del miocardio del corazón del paciente diabético a través de los productos avanzados de glucosilación (AGE), los cuales se unen a sus receptores (RAGE), con activación de la proteincinasa C, e inducen la cascada inflamatoria con liberación de citocinas y factores de crecimiento, que finalmente condicionan el aumento de la fibrosis miocárdica.
Enfermedad microvascular
Las alteraciones microvasculares también se han relacionado con la etiopatogenia de la miocardiopatía diabética. La disfunción endotelial es a la vez un precursor y una consecuencia de la aterosclerosis. La diabetes mellitus, la hiperglucemia y la dislipemia contribuyen a la disfunción endotelial. Cuando ésta ocurre, la célula endotelial ve alterada su capacidad de producción de óxido nítrico, aumenta la producción de prostaglandinas vasoconstrictoras, proteínas glucosilada, moléculas de adhesión y factores de crecimiento plaquetario, lo que lleva a una alteración del tono vasomotor y de la permeabilidad vascular. Además, las células endoteliales contribuyen a la formación de la circulación colateral, la cual está reducida en los pacientes diabéticos, lo que puede explicar la mayor extensión del infarto y el desarrollo de disfunción ventricular e Insuficiencia Cardiaca postinfarto en estos pacientes.
Los cambios anatómicos que sufre el miocardio en presencia de diabetes son similares a los que se producen en el glomérulo, tales como el aumento del espesor de la membrana basal, la reducción de la densidad capilar y el aumento de la permeabilidad vascular, con el consecuente aumento del volumen extracelular. Este aumento de espesor de la membrana dificulta la difusión de oxígeno a la mitocondria, lo cual facilita la apoptosis y la fibrosis, demostrando una asociación entre las anormalidades de las funciones sistólica y diastólica encontradas en pacientes diabéticos y el grado de macroalbuminuria en estos pacientes.
