La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una condición en la que se desarrolla intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo, y se diagnostica por primera vez sin preexistencia clara de diabetes tipo 1 o tipo 2. Es de las complicaciones médicas más comunes del embarazo, afectando tanto a la madre como al feto (o neonato) a corto, mediano y largo plazo. Sin embargo, pese a múltiples estudios a través de los años y décadas de investigación, aún hay debate respecto a su manejo, particularmente debido a que cada vez se añaden más elementos de estudio de este padecimiento. La prevalencia de la DMG varía en proporción directa a la prevalencia de diabetes tipo 2 en una población determinada. Por ejemplo, las mujeres caucásicas generalmente tienen los menores índices de DMG, y por el contrario, las mujeres hispánicas, afroamericanas, amerindias y asiáticas o isleñas del Pacífico tienden a tener una alta prevalencia de DMG. El riesgo de padecer DMG va a incrementarse con los mismos factores de riesgo establecidos para la diabetes tipo 2, tales como: obesidad, edad avanzada, sedentarismo, entre otros. Al existir una mayor prevalencia actual de estilos de vida poco saludables, la prevalencia de DMG en mujeres de edad reproductiva ha aumentado considerablemente. Asimismo, al mismo tiempo que la edad para el inicio de diabetes está disminuyendo considerablemente, en muchas poblaciones la edad para el embarazo ha aumentado, por lo que muchas mujeres son vulnerables a entrar en estado de hiperglicemia.
Hace muchos años, el tamizaje para DMG consistía únicamente en obtener la historia médica de cada paciente, refiriéndose a eventos obstétricos en embarazos previos y a antecedentes histórico-familiares de diabetes tipo 2. A partir de 1973, al enfrentar una cantidad notable de mujeres embarazadas con este padecimiento y notando que se hacía frecuente en jóvenes, maduras y mujeres añosas, se propuso el uso de una ingesta de 50 gramos de glucosa para realizar una prueba de tolerancia de una hora como herramienta de tamizaje para DMG, la cual ha sido ampliamente utilizada desde entonces. Se sabe que algunas mujeres poseen bajo riesgo de padecer de DMG, por lo que no sería costo-efectivo realizar el tamizaje en esta población, aun cuando, estas pacientes constituyen aproximadamente solo el 10 por ciento de mujeres embarazadas, por lo que identificarlas y excluirlas podría constituir una complejidad innecesaria para el proceso. Además, se ha demostrado que el uso de antecedentes familiares o personales de diabetes, eventos adversos en embarazos previos, glucosuria y obesidad para identificar la DMG fallará en identificar al menos la mitad de embarazos con DMG. Debido a esto, a partir del 2014 se recomienda realizar el tamizaje en todas las mujeres embarazadas para DMG a las 24-28 semanas de gestación. En 2013, el Instituto Nacional de la Salud (NIH por sus siglas en inglés) y debido a que solo en Estados Unidos se cuenta con expertos y con recursos económicos para estudiar a estas pacientes, se realizó una conferencia para llegar a un consenso respecto a los criterios diagnósticos para la DMG. En esta ocasión, se llegó al acuerdo de seguir el protocolo de 2 pasos, que hoy en día es el recomendado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés). El primer paso, como se explicó previamente, consiste en el tamizaje con la ingesta de 50 gramos de una solución glucosada con una determinación de glicemia una hora posterior a esto. Para las mujeres que alcanzan o exceden el valor establecido para el tamizaje, se deberá de realizar un segundo paso que consiste en una ingesta de 100 gramos de glucosa con una determinación de glicemias a lo largo de tres horas. Los resultados de esta propuesta mostraron mayor precisión para obtener resultados múltiples para identificar a las pacientes embarazadas con Diabetes Gestacional. Asimismo, se observó que la sensibilidad del estudio mejoraba sólo marginalmente al utilizar valores de corte inferiores. Pese a que se ha recomendado la estandarización de un valor, en ausencia de evidencia clara, se ha propuesto que cada profesional seleccione un valor consistente para su práctica clínica, con base en factores y prevalencias propias de cada comunidad. Se han descrito diferentes cortes para las mediciones de la curva de tolerancia de glucosa. El Grupo de Análisis de Datos de carácter Nacional de Diabetes (National Diabetes Data Grupo) establece los cortes de la siguiente forma: glicemia en ayunas de 105 mg/dL, glicemia 1 hora post-ingesta de carga de glucosa de 190 mg/dL, 2 horas después de 165 mg/dL y 3 horas después de 145 mg/dL. Por otro lado, se han estudiados valores de la siguiente forma: glicemia en ayunas de 95 mg/dL, glicemia 1 hora post-ingesta de carga de glucosa de 180 mg/dL, 2 horas después de 155 mg/dL y 3 horas después de 140 mg/dL. (1,7). Si bien es cierto que con los valores establecidos se darían una mayor cantidad de diagnósticos de DMG, otros estudios demuestran que aquellas mujeres que no son diagnosticadas debido al uso de valores mayores tienen mayores índices de complicaciones perinatales cuando se comparan con la población normal. En ausencia de estudios comparativos claros, no se puede recomendar un complejo de valores diagnósticos sobre el otro. Se recomienda a los profesionales en salud seleccionar un sólo parámetro diagnóstico para uso consistente con sus pacientes, basándose posiblemente en la prevalencia de diabetes en sus comunidades y la disposición de recursos para el tratamiento de la DMG de ser esta diagnosticada.
Los comentarios anteriores nos demuestran lo importante que es considerar la posibilidad de la presencia de Diabetes Mellitus en las mujeres embarazadas y lo más grave del asunto la posibilidad de la presencia de complicaciones durante el embarazo durante el parto y después del proceso de parto. La presencia de Diabetes del Embarazo o Gestacional se acompaña de complicaciones tales como obesidad del producto de la concepción, tendencia a una mayor necesidad de oxigenación de la sangre, dificultades metabólicas para procesar glucosa tan solo en el producto, parece que estos factores pueden acompañarse de complicaciones del trabajo de parto y algunos investigadores incluso se encuentran investigando los efectos de una gran carga metabólica del producto acompañada de una disminución de la disposición de sangre suficientemente oxigenada, que paren o cuando menos en este momento son elementos de sospecha de factores que disminuyen la resistencia del producto de la concepción a el trabajo de parto.
Se ha visto que las embarazadas con un solo valor anormal en la curva de tolerancia de glucosa, tienen un riesgo significativamente mayor en comparación a la población normal de efectos adversos perinatales. De acuerdo con estudios amplios sobre el tema se ha propuesto que particularmente los países en vías de desarrollo y pobres incluso como es el caso de México en los que se requiere una serie de centros de estudios perinatales es muy necesario establecer centros de estudio y de investigación con respecto cuidados durante el embarazo, centros de especialización en trabajo de parto, complicaciones perinatales del mismo que deben repercutir en una mejora de condiciones para el producto de la concepción y que posiblemente ofrecerán un gran beneficio en los trabajos escolares académicos y laborales de una población con gran deserción escolar, que puede estar relacionada con inconvenientes y complicaciones del embarazo y del parto entre las que se encuentra la Diabetes Gestacional.
A partir del 2010, la Asociación Internacional del Grupo de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG, por sus siglas en inglés) comenzó a promover el uso de un sólo paso diagnóstico con la prueba de tolerancia oral con 75 gramos de glucosa de 2 horas para el diagnóstico de la DMG a las 24-28 semanas de gestación.
En ocasiones se dificulta diferenciar entre una diabetes mellitus gestacional y una pre-gestacional debido a que muchas mujeres no se realizan el tamizaje previo al embarazo. Es por esto que se recomienda realizar un tamizaje temprano, idealmente al inicio del cuidado prenatal con el fin de identificar a las mujeres con diabetes tipo 2 no diagnosticada, en todas aquellas mujeres con sobrepeso u obesidad y uno o más factores de riesgo, entre los cuales se citan: sedentarismo, familiar de primer grado con diabetes, alto riesgo por raza o etnia (afroamericanos, latinos, amerindio, asiáticos-americanos o isleños del Pacífico), infante previo con peso mayor a 4000 g, diabetes mellitus gestacional previa, hipertenso o en terapia anti-hipertensiva, colesterol HDL menor a 35 mg/dL o triglicéridos mayores a 250 mg/dL, síndrome de ovario poliquístico, HbA1c igual o mayor a 5.7 por ciento, intolerancia a los carbohidratos o intolerancia en ayunas en pruebas realizadas anteriormente, historia de enfermedad cardiovascular u otras condiciones que se asocien a resistencia de insulina tales como acantosis nigricans o Índice de Masa Corporal mayor a 4 .
El tamizaje para diagnosticar una diabetes mellitus tipo 2 en mujeres que no están embarazadas con una glicemia en ayunas seguida de una ingesta de 75 gramos de glucosa y una medición de 2 horas podría utilizarse con este propósito. Sin embargo, muchos obstetras utilizan el tamizaje de dos pasos que se realiza normalmente para el diagnóstico de DMG en Norteamérica, en México se desconoce el valor de estas pruebas de detección.
Parece ser que cuando los niveles de hiperglicemia inicialmente detectados en cualquier momento del embarazo coinciden o superan los niveles determinados para el diagnóstico de mujeres diabéticas no embarazadas (glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL, prueba de tolerancia con carga de 75 gramos de 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL o una glucosa al azar mayor o igual a 200 mg/dL asociada a síntomas de diabetes), se considerará como diabetes en el embarazo o pregestacional. Es más común que la diabetes pregestacional ocurra en el primer trimestre de embarazo, a diferencia de con la DMG, que también puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero predominantemente luego de las 24 semanas. Se puede utilizar la medición de hemoglobina glicosilada para el diagnóstico, pero probablemente no sea un buen parámetro para utilizar de forma exclusiva, ya que tiene una sensibilidad disminuida en comparación al uso de pruebas de tolerancia de glucosa. El tamizaje a las 24-28 semanas para DMG es recomendado aun cuando el tamizaje temprano en el embarazo haya sido negativo. En mujeres cuyo tamizaje haya resultado positivo temprano en el embarazo, pero con pruebas diagnósticas negativas, se pueden utilizar las pruebas diagnósticas directamente sin volver a realizar el tamizaje a las 24-28 semanas.
