Dr. Guillermo Flores Flores. drguiff@yahoo.com.mx, drguiff@gmail.com
En 1908 Takayasu comunica ante la Sociedad Japonesa de Oftalmología el caso de una mujer de 21 años con episodios de amaurosis y síncope, describiendo el hallazgo de microaneurismas y anastomosis arteriovenosas en el fondo de ojo. En esa misma sesión Onishi comenta haber visto un caso con alteraciones oftalmológicas similares que además presentaba manos frías y ausencia de pulsos en las extremidades superiores. Estos serían los primeros antecedentes de una enfermedad que desde aquella época ha recibido una gran variedad de nombres entre los cuales destaca: enfermedad de Takayasu, síndrome del arco aórtico, aortopatía idiopática de la media, aortoarteritis adquirida, enfermedad de Martorell, enfermedad sin pulso, aortitis síndrome y otros.
Este último término – aortitis síndrome – fue adoptado como el más apropiado en la literatura japonesa.
El término enfermedad de Takayasu fue introducido en 1952 por Cacamise y Whitman en honor al Dr. Mikito Takayasu, profesor de oftalmología de la Universidad de Kanazawa en Japón. Aunque su origen no está del todo claro, se admite que la combinación de factores genéticos e infecciosos pueden combinarse como partes esenciales en su aparición; este concepto se ha ampliado por múltiples investigaciones en la última década. Se ha propuesto que la arteritis de Takayasu es una enfermedad autoinmune, en donde la inmunidad celular tiene un papel importante, aunque aún quedan dudas con respecto a la participación de la inmunidad humoral. Se sabe que la estimulación de un antígeno de naturaleza desconocida, posiblemente infecciosa, desencadenaría la expresión de proteínas de choque térmico HSP65 (por sus siglas en inglés heat shock protein – 65) por parte del tejido aórtico, activando, a su vez, al complejo mayor de histocompatibilidad clase I induciendo a las células T gamma — delta y a las natural killer a liberar perforinas, lo cual finaliza con la inflamación aguda. No obstante, hace falta entender los mecanismos humorales responsables del daño vascular, para, de esta forma, crear nuevas estrategias en el manejo, como agentes biológicos cuyo objetivo sean las citoquinas.
Por otra parte, su prevalencia varía ampliamente en diferentes regiones geográficas; por ejemplo, es una de las principales causas de hipertensión renovascular en India, Corea, Japón, China y otros países del sureste asiático. En contraste, en Norte América la arterioesclerosis y la displasia fibromuscular son la principal causa de hipertensión renovascular, de modo que la arteritis de Takayasu no ocupa un lugar relevante. La discrepancia en la prevalencia de diferentes zonas geográficas apoya la idea de una causa genética. El registro más amplio que se tiene hasta el momento es en Japón con 5.881 pacientes afectados hasta el 2011 y una prevalencia de 0.004%. También se ha encontrado que la relación mujer-hombre varía en diferentes países; en Japón es de 9.4:1, mientras que en India es de 1.6:1, pero afecta preferentemente al género femenino, que da lugar a una teoría hormonal. A pesar de que gran parte de la literatura que describe la arteritis de Takayasu tiene su origen en Asia, en las últimas décadas el reconocimiento de pacientes con esta enfermedad se ha incrementado en África, Europa, Norteamérica y Suramérica, específicamente en Colombia, Uruguay, México, Brasil y Puerto Rico. De estos casos reportados en Suramérica, pocos pacientes tenían descendencia asiática, así que varios de los trabajos concluyeron que quizás la enfermedad era subdiagnosticada o se requerían más reportes para conocer realmente su prevalencia y características. La historia natural de la arteritis de Takayasu es variable y no hay un signo patognomónico de la enfermedad. La aparición de las características inflamatorias o sistémicas puede adelantarse a los síntomas vasculares propios de la arteritis de Takayasu, lo cual retrasa su diagnóstico por un periodo de tiempo. Aunado a lo anterior, muchos pacientes son estudiados con diagnóstico de fiebre de origen desconocido, hipertensión esencial, coartación, miocardiopatía o hipopituitarismo, previo al diagnóstico definitivo de arteritis de Takayasu. En la fase aguda de la enfermedad se presentan síntomas inespecíficos, como sudoración nocturna, pérdida de peso y anorexia, mientras que en la fase crónica se presentan las manifestaciones sistémicas según los órganos afectados. En general, se evidencia claudicación (miembros superiores 60% vs. miembros inferiores 30%), asimetría de pulso (60 a 80%) e hipertensión arterial. La estenosis arterial ocurre tres veces más que el aneurisma; este último es más común en la raíz aórtica, lo cual puede llevar a insuficiencia aórtica. El compromiso cardiaco, renal o del sistema nervioso central puede aumentar la morbilidad y la discapacidad a causa de la enfermedad.
Es preciso recordar que un diagnóstico y tratamiento oportunos, pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad. La media de edad para el diagnóstico es de 28.4 años para la población negra y de 39.3 años para la blanca. Numano describe las siguientes características clínicas:
- Vasculitis crónica que afecta íntima, media y adventicia de los grandes vasos del cuello, el tórax y el abdomen. Es más común en mujeres, especialmente en el sureste asiático. –
La presentación clínica cursa con dolor local y signos y síntomas de isquemia regional por estenosis o trombosis. En raros casos coincide con ruptura de vasos. Cuando envuelve a la aorta ascendente puede causar insuficiencia aórtica. - La principal causa de muerte es la hipertensión renovascular.
- La velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y otros marcadores de inflamación, usualmente están elevados. El diagnóstico se confirma a través de imágenes.
- El manejo inicial incluye esteroides en altas dosis y posteriormente se hace mantenimiento con bajas dosis de esteroides y aspirina. En caso de pobre respuesta se puede requerir inmunosupresión.
En 1996, Numano et al. Encontraron que el compromiso de la aorta descendente y abdominal era más común en Suramérica y Asia, respecto a Japón, y crearon una nueva clasificación que es la que se usa en la actualidad; presenta cinco tipos: - Tipo I: se localiza en las ramas supraaórticas del arco aórtico.
- Tipo IIa: afecta a la aorta ascendente y al arco aórtico con sus ramas.
- Tipo IIb: afecta la aorta ascendente, el arco aórtico con sus ramas y la aorta torácica descendente.
- Tipo III: comprende la aorta torácica descendente, la abdominal o las arterias renales, o ambas.
- Tipo IV: afecta la aorta abdominal o las arterias renales, o ambas.
- Tipo V: combina los hallazgos del tipo IIb y IV.
Las anormalidades vasculares en la arteritis de Takayasu pueden ser estudiadas a través de resonancia magnética, angiotomografía y ultrasonido; sin embargo, el ‘‘estándar de oro’’ es la angiografía convencional. Cada método tiene ventajas y desventajas y se deben utilizar según la disponibilidad de estos y el tipo de paciente.
La angiografía convencional es una técnica invasiva que provee una sensibilidad menor para evaluar el ensanchamiento e inflamación de la pared arterial, pero continúa siendo el estándar de oro dado que precisa y delimita las diferentes estenosis y oclusiones. Cuando se presentan aneurismas, la técnica de estudio preferida es la tomografía axial. Por su parte, la tomografía por emisión de positrones promete ser una herramienta tan útil como la angiografía en detectar la extensión y la severidad de las estenosis, pero aún se requieren estudios para establecerla como una de las pruebas primordiales. Aunque la resonancia magnética no provee el mismo valor que la angiografía en cuanto al detalle de las estenosis, se utiliza en muchos casos por tratarse de una técnica no invasiva que no involucra radiación ionizante; por ende, es la técnica de preferencia para el seguimiento de pacientes.
Ciertas enfermedades congénitas, como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos, pueden afectar la matriz extracelular de la aorta y producir insuficiencia aórtica, pero estas condiciones no causan estenosis en los grandes vasos y se encuentran entre los factores de diagnóstico diferencial. En las mujeres jóvenes, la arteritis de Takayasu se distingue de la aterosclerosis porque es común que la primera afecte más las extremidades que los grandes vasos y, en cambio, en la aterosclerosis no se afecta la aorta abdominal a tan temprana edad. Otras enfermedades autoinmunes que pueden presentarse, como vasculitis, afectan grandes vasos, pero deben distinguirse por sus asociaciones con otras afecciones (síndrome de Cogan, enfermedad de Behcet, epondiloartropatías, sarcoidosis). Conviene recordar que no hay una prueba específica para la arteritis de Takayasu y el diagnóstico dependerá de la clínica, en conjunto con los hallazgos de anormalidades en imágenes vasculares.
Los corticoides siguen siendo el tratamiento activo más importante. La prednisolona de 0.5 mg a 1 mg/kg por día, está indicada para la fase activa de la enfermedad. Esta última hace referencia al inicio o al empeoramiento de la fiebre (en ausencia de otra causa), al aumento de la velocidad de sedimentación globular, a los signos o síntomas de inflamación o isquemia vascular (claudicación, ausencia de pulso) y a lesiones angiográficas típicas. Solo un 15% de los pacientes no presentan enfermedad activa. La dosis inicial de prednisolona se debe mantener por 4 a 12 semanas antes de iniciar un descenso paulatino. Con este manejo, dos tercios de los pacientes presentan remisión de la fase activa, pero más de la mitad de estos tienen recaídas, ante las cuales se recomienda aumentar la dosis inicial de prednisolona o agregar un agente inmunosupresor; entre estos, los más utilizados han sido metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato y tacrólimus. Estos agentes citotóxicos usualmente se continúan por un año después de la remisión de los síntomas. No hay un estudio que avale la elección de una de estas moléculas por sobre otra. El medicamento más utilizado hasta el momento es el metotrexate, por su seguridad y fácil manejo, a una dosis inicial de 0.3 mg/kg/semana sin sobrepasar 15 mg/semana en la semana inicial, hasta su dosis máxima de 25 mg/semana, logrando remisión hasta de 81% y disminución de la dosis de corticoide.
Aunque no hay una definición global sobre la refractariedad al manejo, en algunos trabajos adoptan la propuesta del grupo de estudio de arteritis de Takayasu de Turquía, la cual la define como la progresión clínica o angiográfica a pesar del tratamiento más la presencia de las siguientes características: - Prednisolona mayor a 7.5 mg/día y uso de agentes inmunosupresores por más de seis meses.
- Nuevas intervenciones quirúrgicas debido a persistencia de la enfermedad.
- Más de tres exacerbaciones por año.
- Muerte asociada a enfermedad activa.
En los últimos años han aumentado los estudios de agentes biológicos como manejo para la arteritis de Takayasu refractaria. Los principales agentes biológicos estudiados han sido los inhibidores del antifactor de necrosis tumoral alfa (etanercept, infliximab), así como los anticuerpos monoclonales (tocilizumab), los cuales han mostrado una remisión de hasta el 60% de los casos de arteritis de Takayasu refractaria con un uso promedio de 7 años, y han permitido disminuir la dosis de corticoide.
