Dr. Guillermo Flores Flores. drguiff@yahoo.com.mx, drguiff@gmail.com
Tumores epiteliales del timo
El término timoma se refiere a un tumor poco común derivada de las células del timo, estas células pueden ser de las llamadas epiteliales, linfoides o de ambas y por lo común representa alrededor del 30% de las masas de mediastino anterior en adultos. Las neoplasias epiteliales de timo se presentan en casi todas las edades (rango de 7 a 89 años), presentando un pico de incidencia entre los 55 y 65 años de edad. Son responsables de menos del 1% de los cánceres en el adulto, con una incidencia de 1 a 5 casos por millón de habitantes al año. Estos tumores tienen como en todos los casos una etapa inicial generalmente silenciosa, de duración variable o no estimada a causa de este “silencio clínico” y al hecho de que el crecimiento también en un principio es silencioso. Posteriormente encontramos una segunda etapa caracterizada por el hecho de que el tumor puede llegar a medir entre 2 y 5 cms. Puede continuar siendo silencioso ya que este tumor suele tener varias características de comportamiento y dentro de este proceso, encontramos una etapa caracterizada por un crecimiento notable que puede dar síntomas de una masa ocupativa que compromete sobre todo un efecto compresivo en las estructuras del mediastino, en todos sus compartimientos y desde luego puede causar simplemente los efectos de una masa ocupativa o puede también comportarse como una masa invasora que no solamente comprime los tejidos circundantes sino que los invade, se adhiere a ellos y puede causar diversos síntomas relaci0onadoas con la gravedad de la invasión tumoral. Con ese polimorfismo clínico y patológico como0 lo comentaremos a continuación en algunas ocasiones, representan un problema clínico en el sentido de la sospecha, la evaluación diagnóstica y las decisiones terapéuticas.
No se conoce una causa determinada, pero en algunos casos especialmente en aquellos relacionados con un crecimiento de predominio linfoide se ha sospechado la presencia de alguna virus entre los que se encuentran las infecciones por virus Epstein-Barr, han sido propuestos como factores de riesgo la radiación previa y también se ha observado correlación epidemiológica con la llamada neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1) en la que se combinan diversas alteraciones múltiples de asiento en estructuras glandulares como el tiroides, el páncreas, etc. Como ya lo mencionamos se sospecha que un tercio de los pacientes con neoplasias del timo se presentan con una masa asintomática de mediastino anterior, usualmente diagnosticada mediante radiografía de tórax tomadas inicialmente sin sospecha alguna pero que son parte de alguna evaluación clínica aparentemente sin relación con la posibilidad de un tumor. Otro tercio mostrará síntomas locales como tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, disfagia, síndrome de vena cava o parálisis de nervio frénico. El último tercio presentará síndromes paraneoplásicos. No es difícil entender que para fines diagnósticos, las proyecciones radiográficas posteroanterior y lateral de tórax pueden confirmar la localización de masa en mediastino anterior. Sin embargo, las radiografías de un paciente con timoma pueden ser normales. La tomografía computada de tórax con contraste es el estudio de imagen preferido, ya que puede definir invasión, calcificación y presencia de metástasis intratorácicas. La resección quirúrgica puede ser diagnóstica y terapéutica. Sin embargo, cuando no se planea retirar el tumor, será necesario realizar una biopsia. Lo anterior, puede lograrse mediante toracoscopia, aguja gruesa o mediastinotomía anterior. Se han propuesto diversas clasificaciones histológicas para dichos tumores En 2004, el Comité para Consenso de la Organización Mundial de la Salud propuso una clasificación para los tumores epiteliales del timo, el cual se basa en la morfología de las células epiteliales, la organotipicidad y la población de linfocitos. Dicho sistema ha mostrado correlación con la invasividad, recurrencia, y sobrevida de los pacientes afectados. El sistema más aceptado actualmente para la etapificación tumoral es la clasificación de Masaoka , mismo que ha demostrado ser un factor pronostico importante para considerar las posibilidades de mortalidad en casos de timoma. Otro sistema utilizado es el del grupo francés Groupe d’Etudes des Tumeurs Thymiques (GETT) el cual mostró en una serie, que la resección completa está significativamente asociada a la sobrevida. En y este y otro protocolo de investigación también se ha observado que los timomas se relacionan con una alta incidencia de síndromes paraneoplásicos autoinmunes.
Los síntomas y signos de la diferenciación neuroendocrina pueden estar ausentes aproximadamente en el 30% de los casos. En algunos de ellos son claramente asintomáticos al momento del diagnóstico siendo la presencia de una masa mediastinal un hallazgo ocasionado por una placa de tórax que suele solicitarse como complemento de algún otro estudio. Los síntomas y signos son inespecíficos cuando se comparan con otros tumores frecuentes de la cavidad torácica que por lo común suelen tener signos y síntomas más evidentes, en el caso del timoma lo más frecuente es encontrar datos como: tos, dolor y disnea o dificultad para respirar sin alguna explicación aparente; además se pueden presentar síntomas y signos derivados de la compresión de estructuras que pueden ocasionar un cuadro catastrófico como el llamado síndrome de vena cava superior también puede haber otras manifestaciones asociadas con la producción excesiva de algunas hormonas y dar lugar a los llamados síndromes paraneoplásicos, ya mencionados en líneas superiores; dado que el timo es un órgano intensamente ligado a la producción de tejido linfoide de manera tan importante que las células linfoides que comparten diferenciación inmunológica semejante a las células originadas en el timo se les denomina células “T” de timo, no es extraño que los timomas sean asiento de una gran cantidad de anticuerpos que dan origen a algunas alteraciones denominadas autoinmunes y entre ellas se encuentran: a la Miastenia Gravis (MG), Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso, Tiroiditis y síndrome de Sjögren Entidades que serán tratadas posteriormente en esta sección.
Los Timomas tienden a infiltrar estructuras vecinas y a presentar recurrencia local además que su patrón de diseminación puede incluir el desarrollo de enfermedad metástasica en algunas ocasiones a distancia. Desde luego las posibilidades de invasión local, locoregional y a distancia están más asociadas con los casos de tumores francamente malignos los cuales además tienen menor supervivencia. El tratamiento de los tumores epiteliales del timo depende de la etapa clínica en que sean detectados con hallazgos confirmadosatravésdelosestudiosdeestadificacion ysebasaencirugía,radioterapiayquimioterapia. La cirugía es el tratamiento de elección ya que el mejor pronóstico se relaciona con la mayor calidad de la cirugía posible. La radioterapia y quimioterapia pueden ser utilizadas como tratamiento de inducción, adyuvante o paliativo, sin embargo, la terapia óptima aún es motivo de discusión en la enfermedad avanzada.
Dentro del diagnóstico diferencial se deben considerar diversas entidades en el entendido de que existen tumores de origen germinal que pueden desarrollarse en el mediastino y algunos de ellos pueden mimetizar la morfología del timo. Pueden ser “benignos histológicamente” como el teratoma maduro; aun cuando pueden no ser invasores si tienen la capacidad de crecer y provocar síntomas compresivos. Sin embargo, son las variaciones malignas provenientes de las distintas capas embrionarias las que originan distintos tumores clasificados genéricamente como tumores germinales o tumores de células embrionarias (seminoma, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma, tumor de seno endodérmico). Si bien la estirpe histológica puede ser variada, para fines prácticos se tiende a dividir los tumores germinales como seminomatosos y aquellos con una variedad celular en que se incluyen distintas proporciones delos otros componentes germinales malignizados y por esto son llamados tumores germinales no– seminomatosos.
Los tumores de células germinales se originan predominantemente en el testículo masculino; sin embargo, entre 2–5% de ellos el origen es extragonadal presentando los mismos componentes histológicos que su componente gonadal con la diferencia que se encuentran en la línea media del cuerpo y representan bien ya sea migración alterada de células germinales durante la embriogénesis o su distribución fisiológica con objetivos regulatorios y de transmisión de información hemato–inmune Si bien existe la posibilidad teórica de que un tumor primario gonadal presente regresión local con metástasis a distancia, se acepta que los tumores germinales pueden localizarse primariamente en el mediastino o el retroperitoneo. Tanto los germinomas gonadales como los extragonadales comparten su capacidad de secretar los marcadores tumorales alfafetoproteína (AFP) y fracción beta de la gonadotropina coriónica βGCH), por lo que en un paciente joven con masa mediastinal es importante realizar estos marcadores mientras se espera la posibilidad de obtener una muestra de tejido confirmatorio del diagnóstico. La respuesta de estos tumores al tratamiento mediante quimioterapia basada en cisplatino hace que ésta sea la modalidad terapáutica de elección reservando la resección quirúrgica para los teratomas benignos o bien para lesiones residuales después de quimioterapia (y que por lo general corresponden a teratoma benigno). La respuesta esperable en tumores seminomatosos puros indica una probabilidad de curación por arriba de 90%; la respuesta de curación para tumores germinales no–seminomatosos es de alrededor de 45%.28
El timoma y el carcinoma tímico (en conjunto llamados tumores epiteliales de timo [TET]) son tumores relativamente infrecuentes que surgen en el timo o de probables restos embrionarios del timo. Los Tumores Epiteliales del Timo, en especial los timomas, exhiben características biológicas únicas que se relacionan con enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias. Estos tumores tienen la carga mutacional más baja de todos los tumores sólidos en adultos; todos exhiben potencial maligno y pueden metastatizar. El comportamiento clínico de los Tumores Epiteliales del Timo oscila desde un crecimiento relativamente lento hasta un tipo de gran malignidad, lo que implica una variedad de desenlaces clínicos. La cirugía es el tratamiento principal, en especial, para la enfermedad en estadio temprano. La terapia multimodal, incluso la quimioterapia y la radioterapia, se usa para tratar la enfermedad local avanzada, y la terapia sistémica solo se indica para los Tumores Epiteliales Timicos metastásicos. Las enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias más comunes relacionadas con timoma son la miastenia gravis, la hipogammaglobulinemia y la aplasia pura de glóbulos rojos. La miastenia gravis es la enfermedad autoinmunitaria que de manera más común se relaciona con un timoma. La miastenia grave se diagnostica en alrededor del 30 % al 65 % de los pacientes con timoma según las series notificadas. Los pacientes con miastenia grave relacionada con un timoma producen autoanticuerpos contra una variedad de antígenos neuromusculares, en especial, el receptor de la acetilcolina y la titina, un antígeno del músculo estriado.
