Dr. Guillermo Flores Flores. drguiff@yahoo.com.mx, drguiff@gmail.com
Insuficiencia cardiaca aguda
La insuficiencia cardiaca es una manifestación muy clara de disminución de la capacidad vital del corazón para funcionar en primer lugar y en ocasiones en segundo lugar como una causa incluso de muerte. El corazón humano requiere en el mejor de los casos contar con el 100% de su capacidad para que en los casos en los que se ve presionado para funcionar, no tenga pérdidas importantes de esta capacidad, ya que la Insuficiencia Cardiaca es una de las enfermedades, que de manera evidente refleja las limitaciones de la insuficiencia cardiaca cuando esta esta’ presente.
Se considera que el Inicio rápido de signos y síntomas de ICC, muestran claramente el compromiso secundario a disfunción cardiaca (sistólica o diastólica; por alteraciones del ritmo o desajustes de precarga y poscarga) es decir todas las funciones vitales del corazón y que a su vez hacen que el paciente que sufre de estas alteraciones muestre sufrimiento importante que como ya mencionamos puede incluso conducir a la muerte.
Por tal motivo en los países desarrollados se sabe que es de es de mal pronóstico estimado: en 9,6% de mortalidad a los 60 días, en los países subdesarrollados como México la mortalidad es muy elevada y de manera indirecta se considera que sin recursos técnicos ni farmacológicos la mortalidad se acerca al 100%. Motivo por el que en nuestro medio se deb tener el máximo de cuidados para intentar salvar la vida de manera transitoria pero salvarla ya que muchos recursos de tratamiento no existen en nuestro medio.
CLASIFICACIÓN
1.-ICC descompensada (crónica o no conocida). Síntomas de Insuficiencia Cardiaca Congestiva aguda, pero sin criterios de shock.
2.-ICC aguda hipertensiva. La clínica de Insuficiencia Cardiaca Congestiva se acompaña de Hipertensión Arterial, fracción de eyección conservada y Radiografía de Tórax compatible con Enfermedad Aguda Pulmonar.3.-EAP. Congestión pulmonar severa, con sufrimiento respiratorio y perdida como consecuencia de saturación de oxigeno con grandes limitaciones para las funciones vitales. Se verifica mediante estudio radiológico de cuando menos telerradiografía de tórax.
4.-Shock cardiogénico. Perdida importante de aporte vascular a la microcirculación tisular por fallo cardiaco tras corrección de precarga. Hipotensión (<90 mmHg o caída de PA >30 mmHg) y/o diuresis < 0,5 ml/kg/h, con frecuencia cardiaca < 60 l.p.m. (+ o – signos congestivos).
5.-ICC de alto gasto. Arritmias, E. de Paget, tirotoxicosis, sepsis, iatrogenias, etc. Se caracteriza por presentar gasto y frecuencia cardiacos altos, extremidades calientes y congestión pulmonar leve.
6.-ICC derecha. Signos de bajo gasto sin datos de congestión pulmonar, asociada a ingurgitación yugular, hepatomegalia e hipotensión.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
Sus principales causas son: descompensación de ICC crónica, síndrome coronario agudo (Infarto Agudo del Miocardio, angina inestable, complicación mecánica de IAM) en el 60 – 70 % de los casos, crisis hipertensiva, arritmias, regurgitación valvular (endocarditis, rotura de cuerda tendinosa, complicaciones de insuficiencia valvular previa), estenosis aortica severa, miocarditis severa, miocardiopatía posparto, taponamiento cardiaco e ICC de alto gasto.
Precipitantes no cardiacos: abandono de tratamiento., sobrecarga de volumen, infecciones, ictus, asma, insuficiencia respiratoria o renal, feocromocitoma, abuso de drogas o alcohol, postoperatorio de cirugía mayor, etc.
MECANISMOS DE DIAGNÓSTICO.
Procedimientos Analíticos. Estudios rutinarios de exámenes sanguíneos, pruebas de coagulación y bioquímica básica, realizando controles frecuentes según evolución del paciente. La gasometría arterial puede sustituirse por medición pulsioximetrica, excepto en casos de shock.
ECG. Valoración de sobrecarga de cavidades y estados patológicos previos.
RxT. Evalúa el estado previo pulmonar y cardiaco y es de ayuda en el tto. De la congestión pulmonar.
Ecocardiografía. Valora la función ventricular derecha e izquierda, contractilidad segmentaria, función y morfología valvular, pericardio, complicaciones mecánicas de IAM o masas. Puede estimar gasto cardiaco y presiones pulmonares.
Otros. Coronariografía (si etiología isquémica), TC torácica, eco transesofagico, RMN.
TRATAMIENTO. El objetivo es mejorar los síntomas y signos de ICC y estabilizar el estado hemodinámico (aumentar el gasto cardiaco y reducir las presiones pulmonares y de aurícula derecha).
Medidas generales
- Cuidados generales. Evitar infecciones (manejo de vías, respiradores, etc.) con cultivos rutinarios y tratamiento temprano.
- Control glucémico. Estricto en pacientes diabéticos con insulina de acción corta, suspendiendo su medicación habitual.
- Control del estado catabólico. Mantener un balance nitrogenado y calórico adecuado. Monitorización estrecha de la función renal, evitando los factores de deterioro.
- Administración suplementaria de O2. Indicada en pacientes hipoxemicos para mantener una saturación de O2 entre 95 – 98 %.
- Intubación orotraqueal. Indicada en caso de insuficiencia respiratoria aguda que no responda a vasodilatadores, oxigenoterapia y/o ventilación no invasiva.
Monitorización de constantes. - No invasiva. Cuando es necesaria la monitorización de T°, TA, FC, FR, y ECG. Debe controlarse la TA de modo especialmente estrecho (cada 5 min) durante la infusión de vasodilatadores, diuréticos o inotropos, hasta estabilizar dosis. Pulsioximetria, si se requiere oxigenoterapia. Control de diuresis (con o sin sondaje) y pruebas básicas de laboratorio (glucosa, función renal, iones, marcadores de infección).
- Invasiva.
Vía arterial. Indicada en casos de inestabilidad hemodinámica que requiera un control latido a latido de la presión arterial, o si son necesarias gasometrías repetidas.
Vía venosa central. Útil para administración de drogas y sueros, medida de la presión venosa central y la saturación venosa de O2.
Cateterización de arteria pulmonar. Permite distinguir causa cardiogénica de no cardiogénica en casos complejos, estimar la presión capilar pulmonar y el gasto cardiaco, y llevar a cabo un tratamiento. guiado por la respuesta. Indicada en pacientes hemodinamicamente inestables que no responden al tratamiento. inicial y si se combinan congestión e hipoperfusión.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Vasodilatadores. Tratamiento de primera línea en casos de hipoperfusión con presión arterial adecuada y signos congestivos. Los vasodilatadores arteriales disminuyen la poscarga y favorecen un aumento del gasto cardiaco y de la perfusión tisular. Los venosos son también útiles al disminuir la precarga.
Nitratos. Pueden administrarse por vía s.l. (0,4 – 0,8 mg de nitroglicerina) u oral (10 – 30 mg de dinitrato de isosorbida). La administración i.v. requiere monitorización estrecha de TA, ajustando la dosis según esta. Se usa nitroglicerina a dosis iniciales de 20 mcg/min, aumentando según necesidades hasta 200 mcg/min. Recomendada especialmente en etiología isquémica.
Nitroprusiato. Esta indicado en pacientes con ICC gravey con incremento predominante de la poscarga (ICC aguda hipertensiva, insuficiencia mitral severa). Dosis inicial: 0,3 mcg/kg/min i.v., aumentando según necesidad hasta 1 – 5 mcg/kg/min. Monitorizar estrechamente TA.
IECA. Se inician, a dosis bajas, tras estabilización hemodinámica inicial, incrementando progresivamente la dosis bajo control de TA y función renal.
Diuréticos. Se administran si existen síntomas congestivos. Disminuyen la precarga aumentando la diuresis y mediante venodilatacion periférica. Es de elección: diuréticos deasa en bolo i. v., con dosis ajustadas a clínica inicial, respuesta diurética, resolución de los síntomas y función renal (furosemida 20-100 mg, bumetanida 0,5-4 mg o torasemida 10-100 mg). Monitorizar función renal e iones. Reponer perdidas de K y Mg. En caso de mala respuesta, asociar otros diuréticos v.o. (tiazidas, espironolactona), usar dosis de carga seguidos de perfusión continua de diureticos de asa, o combinar con nitratos, dobutamina o dopamina como vasodilatador renal.
Morfina. Indicada en fases iniciales. Alivia síntomas, pero también tiene efecto vasodilatador. Dosis habitual de 3 mg i.v., repetible cada 5-10 min, sin superar los 15-20 mg y bajo monitorización estrecha de TA, nivel de conciencia y frecuencia respiratoria.
Inotropos. Indicados en casos de hipoperfusión periférica y EAP refractarios a tto. optimo con diuréticos, vasodilatadores y volumen. Se utilizan:
Dobutamina. Iniciar a 2-3 mcg/kg/min i.v., ajustando según síntomas, diuresis y respuesta hemodinámica hasta 20 mcg/kg/min. El uso previo de B-bloqueantes puede interferir en la acción de la dobutamina.
Dopamina. Usar a dosis inotropas (>2 mcg/kg/min i.v.) en ICC aguda con hipotensión. Dosis menores pueden ser útiles para mejorar flujo renal y diuresis.
Levosimendan. Útil en casos de bajo gasto por disfunción sistólica sin hipotensión grave. Dosis de carga de 6-12 mcg/kg i.v. en 10 min seguida de infusión a 0,05-0,1 mcg/kg/min i.v. (máximo 0,2 mcg/kg/min, según respuesta) durante 6-24 h. Sus efectos hemodinámicos (y también los efectos secundarios) duran >48 h.
Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona, enoximona). Poseen efecto vasodilatador e inotropo. Uso limitado. La milrinona se emplea a dosis de 25 mcg/kg en bolo inicial i.v. (10-20 min ) seguido de infusión continua a 0,375-0,75 mcg/kg/min.
Vasopresores. Útiles en caso de hipotensión grave que comprometa la vida del paciente de forma inmediata. Uso solo transitorio, con monitorización estrecha: noradrenalina a 0,2-1 mcg/kg/min i.v., según situación clínica (usar adrenalina solamente como rescate en casos de parada cardiaca).
Digital. Útil en casos de ICC inducida por taquicardia (FA o flutter),
Otros fármacos. Si no hay contraindicación, añadir enoxaparina para prevención de trombosis venosa, o anticoagular en casos de FA o de síndrome coronario agudo.
MANEJO CON DISPOSITIVOS DE APOYO.
Indicada para el soporte hemodinámico del paciente en caso de ICC aguda refractaria solo si existe potencial recuperación del miocardio, o como puente al trasplante u otras intervenciones que pudieran recuperar la función cardiaca.
- Balón de contrapulsacion. Indicado en shock cardiogénico o ICC izquierda grave con mala respuesta a volumen, vasodilatación e inotropos; o complicada con insuficiencia mitral significativa o ruptura de septo interventricular; o asociada a isquemia grave, previa a la revascularización. Contraindicado en disección aortica insuficiencia aortica o enfermedad vascular periférica grave.
- Asistencia ventricular. En ICC aguda con mala respuesta a tto. medico óptimo más balón de contrapulsacion, sin presencia de daño orgánico permanente.
- Ultrafiltración/Hemofiltracion. Indicada en pacientes con resistencia a diuréticos o síndrome cardiorrenal asociado.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Puede ser etiológico de las distintas causas que originan ICC aguda y requieren tratamiento. Intervencionista (revascularización percutánea o quirúrgica en el IAM, sustitución valvular mitral o aortica, reparación ventricular en las roturas de septo o pared libre, etc.) alternativa: trasplante cardiaco.
