La Diabetes Mellitus, uno de tantos asesinos silenciosos que afectan a nuestra sociedad y que parecen no tener fin, principalmente por la falta de apego que tenemos al control de las enfermedades, requiere ser tomada en cuenta de manera importante.
Principalmente porque un buen tiempo durante su evolución se trata de una enfermedad silenciosa, que cursa mucho tiempo con síntomas que generalmente son mal interpretados o no valorados de manera apropiada y como consecuencia no reciben la atención adecuada.
A manera de definición, podemos decir que la nefropatía diabética es la esclerosis y fibrosis glomerular causadas por los cambios metabólicos y hemodinámicos de la diabetes mellitus.
Se manifiesta como una albuminuria de progresión lenta con hipertensión que va agravándose y que conduce invariablemente a la insuficiencia renal. El diagnóstico se establece por los antecedentes, el examen físico, el análisis de orina y la relación entre albúmina y creatinina en la orina.
El tratamiento se basa en el control estricto de la glucosa, la inhibición de la angiotensina (con inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina II) y el control de la tensión arterial y los lípidos.
La nefropatía diabética (ND) es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos. La nefropatía diabética también es la causa más común de nefropatía terminal en todo el mundo, ya que causa hasta el 80% de los casos de esta última y conduce a un porcentaje elevado de morbimortalidad entre las personas afectadas.
La prevalencia de insuficiencia renal es probablemente del 40% entre pacientes con diabetes mellitus de tipo 1; la prevalencia de insuficiencia renal entre aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 suele establecerse entre 60 y 70%, pero esta cifra posiblemente sea baja. Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Duración y grado de la hiperglucemia
Hipertensión
Dislipidemia
Tabaquismo
Ciertos polimorfismos genéticos que afectan el eje renina-angiotensina-aldosterona
Antecedentes familiares de nefropatía diabética
Variables genéticas (disminución del número de glomérulos)
Como la diabetes tipo 2 suele estar presente varios años antes de ser reconocida, la nefropatía suele desarrollarse < 10 años después del diagnóstico. La insuficiencia renal por lo general tarda ? 10 años en desarrollarse después de la aparición de la nefropatía.
La patogenia comienza con la alteración de los vasos renales pequeños. La fisiopatología es compleja e involucra la glucosilación de proteínas, la liberación de citocinas influida por hormonas (p. ej., el factor de crecimiento transformante beta), el depósito de matriz mesangial y la alteración de la hemodinamia glomerular. La hiperfiltración, una anomalía funcional temprana, es sólo un factor pronostico relativo del desarrollo de la insuficiencia renal.
Con el paso del tiempo aparece la glomeruloesclerosis ya descrita, fibrosis intersticial y el desarrollo de la insuficiencia renal. La clasificación clínica de la nefropatía diabética incluye 4 etapas principales:
1) asintomático (correspondiente al estadio I y II del desarrollo de la nefropatía diabética según Mogensen)
2) albuminuria 30-300 mg/24 horas
3) proteinuria establecida e
4) insuficiencia renal (correspondiente al estadio III, IV y V) tabla 4-1.
La nefropatía diabética comienza como un aumento de la filtración glomerular (aumento de la Tasa de Filtración Glomerular TFG); la TFG se normaliza con la lesión renal temprana y la hipertensión leve, la cual empeora con el tiempo. Luego aparece microalbuminuria, con excreción urinaria de albúmina en un rango de 30 a 300 mg/día. La albúmina urinaria en estas concentraciones se llama microalbuminuria, porque la detección de proteinuria con tiras reactivas en los análisis de rutina en general requiere > 300 mg de albúmina por día. La microalbuminuria progresa a microalbuminuria (proteinuria > 300 mg/día en un curso variable), generalmente durante años. El síndrome nefrótico (proteinuria ? 3 g/día) precede a la enfermedad renal terminal, en promedio, en 3 a 5 años, pero este período también es muy variable.
Lamentablemente la nefropatía diabética es asintomática en las primeras etapas. La microalbuminuria prolongada es el primer signo de alarma. Finalmente aparecen hipertensión y cierto grado de hinchazón de las piernas en zonas declive en la mayoría de los pacientes no tratados.
En etapas posteriores, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de uremia (p. ej., náuseas, vómitos, anorexia); estos aparecen más temprano (es decir, con TFG mayor) que, en pacientes sin nefropatía diabética, posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los órganos terminales debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas. Es necesario considerar la posibilidad de nefropatía diabética en todos los pacientes diabéticos especialmente en aquellos con un tratamiento deficiente, y por tal motivo deben ser sometidos a estudios de laboratorio anual en todos los pacientes diabéticos con determinación de la relación entre albúmina y creatinina en muestras de orina al azar
El diagnóstico se sospecha en pacientes con diabetes que tienen proteinuria, especialmente si padecen una retinopatía diabética (que indica alteraciones de los vasos pequeños) o factores de riesgo para la nefropatía diabética. Deben considerarse otros trastornos renales si aparece alguno de los siguientes elementos:
Proteinuria marcada con un antecedente de diabetes breve
Ausencia de retinopatía diabética
Aparición rápida de proteinuria grave
Hematuria macroscópica
Cilindros hemáticos
Disminución rápida de la TFG
Riñón de tamaño pequeño
Proteínas urinarias
La proteinuria se detecta en los análisis de rutina; si está presente, no es necesario realizar pruebas para la microalbuminuria porque el paciente ya padece una macroalbuminuria que sugiere enfermedad renal de origen diabético. En aquellos que no presentan proteinuria en el análisis de orina, debe calcularse la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana. Una relación ? 0,03 mg/mg (? 30 mg/g) indica la presencia de una microalbuminuria si aparece al menos en 2 de 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses y no puede explicarse por una infección o ejercicio físico.
El pronóstico es bueno para los pacientes que se tratan y se controlan en forma meticulosa. Sin embargo, estos cuidados a menudo son difíciles en la práctica, y la mayoría de los pacientes pierden lentamente la función renal; incluso una prehipertensión (tensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mmHg) o la hipertensión de grado 1 (tensión arterial de 140 a 159/90 a 99 mmHg) pueden acelerar la lesión. La enfermedad ateroesclerótica sistémica (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica) predice un aumento de la mortalidad.
Tratamiento
1,.Mantenimiento de la Hb glucosilada (HbA1c) ? 7,0
2.-Control agresivo de la tensión arterial, comenzando con la inhibición de la angiotensina
3.-Control de la glucemia
El tratamiento básico es el control estricto de la glucosa para mantener la concentración de HbA1c? 7,0; el mantenimiento de la euglucemia reduce la microalbuminuria, pero puede no retrasar la progresión de la enfermedad una vez que la nefropatía diabética está bien establecida.
El control de la glucosa debe estar también acompañado por el control estricto de la tensión arterial, por debajo de 130/80 mmHg, aunque algunos autores no recomiendan presión arterial < 140/90 mmHg. Algunos sugieren que la tensión arterial debe ser de 110 a 120/65 a 80 mmHg, en especial en pacientes con excreción de proteínas > 1 g/día; sin embargo, otros consideran que valores < 120/85 mmHg se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca.
La inhibición de la angiotensina constituye la terapia de primera línea. Así, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II son los antihipertensivos de elección; reducen la tensión arterial y la proteinuria y hacen más lenta la progresión de la nefropatía diabética. En general, los inhibidores de la ECA son menos costosos, pero los bloqueantes de los receptores de angiotensina II pueden usarse en su lugar si aquellos causan tos persistente. El tratamiento debe iniciarse cuando se detecta la microalbuminuria, independientemente de si hay hipertensión; algunos especialistas recomiendan administrar los fármacos incluso antes de que aparezcan los signos de enfermedad renal.
La mayoría de los pacientes deben recibir diuréticos además de los inhibidores de angiotensina para alcanzar la tensión arterial deseada. La dosis debe disminuirse si aparecen síntomas de hipotensión ortostática o si la creatinina sérica aumenta en más del 30%. Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) también son antiproteinúricos y renoprotectores y pueden usarse si la proteinuria no disminuye significativamente cuando se alcanza la tensión arterial deseada, o como alternativa para pacientes con hiperpotasemia u otras contraindicaciones para los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de receptores de angiotensina II. Por el contrario, los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (p. ej., nifedipina, felodipina, amlodipina) no reducen la proteinuria, aunque son útiles como adyuvantes para el control de la presión arterial y pueden ser cardioprotectores en combinación con inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos tienen efectos antiproteinúricos y renoprotectores mayores cuando se usan juntos, y su efecto antiproteinúrico se ve aumentado con la restricción de sodio. Los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben beta-bloqueantes, debido a la posibilidad de empeorar la bradicardia. Las estatinas deben utilizarse como terapia de primera línea para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ND, ya que reducen la mortalidad por causas cardiovasculares y la proteinuria.
