El estómago es el sitio de asiento de más de la mitad de los linfomas gastrointestinales y es el órgano más comúnmente involucrado en linfomas extraganglionares. Los linfomas no-Hodgkin (LNH) representan aproximadamente 5% de los tumores gástricos malignos, de manera que actualmente su diagnóstico se encuentra en aumento considerable. Es importante realizar una distinción entre linfoma gástrico primario y secundario. El linfoma primario se define cuando los síntomas iniciales son de tipo gástrico y el estómago es el órgano principal o únicamente involucrado, de otra forma se trataría de un linfoma tipo secundario en el cual existe invasión gástrica producto de un linfoma sistémico. Prácticamente la mayoría de los linfomas gástricos se derivan de linfocitos tipo B, la neoplasia de células tipo T es extremadamente rara. El término de linfoma gástrico tipo “MALT” es el acrónimo de “tejido linfoide asociado a mucosas” (mucosa associated lymphoid tissue, en inglés); término introducido por Isaacson y Wight en 1983 El linfoma derivado del tejido linfoide asociado a las mucosas o tejido MALT es una forma muy interesante de enfermedad maligna que termina afectando muchos órganos del cuerpo humano, indudablemente relacionados con los órganos comprometidos con las funciones digestivas principalmente porque son los órganos ricos en el tejido linfoide MALT pero tiene mayor selectividad por el estómago, en particular por la gran tendencia de colonización de este órgano por la bacteria llamada Helicobacter Pylori. Esta asocia bacteria-tejido gástrico ha sido ampliamente estudiada en particular debido a que el cáncer gástrico tiene cierta selectividad regional, desde el punto de vista geográfico. Esta selección por áreas específicas de población como el lejano oriente, chile y costa rica de cierta manera facilitan concentrar elementos de estudio para identificar el catalogo de hallazgos asociados con esta enfermedad. La totalidad (aproximadamente el 90 %) de los linfomas MALT surgen en personas contaminadas por una bacteria que cultiva el estómago y que se designa Helicobacter pylori (abreviado, H. pylori). Esta bacteria es la causa de que florezca una gastritis de un tipo especial, con asociación exuberantes folículos linfoides, que normalmente no están presentes en la mucosa gástrica y que son estimulados a crecer por la presencia del llamado Helicobacter Pylori de tal manera que la gastritis asociada a esta bacteria se llama “GASTRITIS FOLICULAR ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI”; y estas lesiones representan la plataforma de predisposición para el posterior progreso del linfoma MALT, en el que las células malignas (los linfocitos) acaban infiltrando las glándulas del estómago. Aquí es necesario detenernos y analizar lo que pasa con el tejido linfoide MALT es decir debemos preguntarnos porque se le llama de un nombre particular y sobre todo cuales son las peculiaridades que han hecho que llame la atención.
Primero que nada, es necesario que recordemos como crece y se almacena el tejido linfoide en el cuerpo humano, y a ese respecto debemos mencionar que los mayores depósitos de tejido linfoide los encontramos en los llamados ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos primero que nada tienen una distribución regional y podemos identificarlos por ejemplo en el cuello en las axilas en relación con la mama, en las inglés, en la línea media en el retroperitoneo y en el mediastino, y generalmente rodeando a diverso órganos del cuerpo, por ejemplo en la periferia del estómago se encuentran depósitos de ganglios linfáticos, en el meso del intestino grueso, etc. Otra cosa interesantes se debe mencionar con respecto a los ganglios linfáticos y qui debemos mencionar que se trata de estructuras individuales que tienen principalmente una capsula y en su interior diversas poblaciones de tejido linfoide identificados por el tipo de receptores que se encuentran en su superficie y que pertenecen a los llamados CD (CLUSTER OF DIFFERENTIATION) que identifican a diversos grupos y funciones por ejemplo sabemos que los linfocitos “T” incluyen entre otros a los grupos CD4 y CD8 como los mas característicos, “CD20” nos ayuda a identificar linfocitos “B” y así sucesivamente. En el caso concreto del tejido linfoide MALT la caracteriza principal es que este tejido se encuentra circulando en áreas muy especificas es decir no esta fijo en la mucosa gástrica en condiciones normales, a manera de un vigilante estos linfocitos recorren la mucosa continúan a través de un circuito que puede extenderse al conducto torácico y regresar de nuevo a la mucosa gástrica en un proceso de movilidad continua. Estos linfocitos de la misma manera que aquellos de los ganglios linfáticos pueden ser identificados por su forma y por el tipo de receptores linfoides que tienen en su superficie. Curiosamente estos receptores presentantes en el tejido linfoide MALT semejan a los linfocitos de la zona marginal del Bazo. veinte años después de su primera publicación se identificó este tipo de patología como un subtipo distinto de linfoma no Hodgkin con un patrón histológico y clínico característico. Se diagnostica más frecuentemente a partir de los 50 años, con un predominio de los varones sobre las mujeres de 1,7:1. En el momento de su diagnóstico es un tumor de bajo grado en un 70-85% de los casos. Se encuentra ubicado preferentemente en el antro en un 41% y puede ser multifocal hasta en un 33%.
Los linfomas gástricos derivados de linfocitos tipo B se dividen en dos tipos: aquel tipo MALT el cual corresponde a un 50% de los linfomas gástricos y el difuso de células grandes B. El linfoma de la zona marginal (usualmente llamado MALT) es típicamente una neoplasia de bajo grado (50%), caracterizado por un infiltrado linfoideo denso compuesto de pequeños linfocitos que invaden y destruyen las glándulas gástricas, de manera que se crea una lesión “linfoepitelial”, la cual es patognomónica del linfoma.
En la mayor parte de los casos el linfoma gástrico MALT se comporta como una enfermedad indolora. Su presentación clínica es pobremente específica con un cuadro clínico que varía desde dispepsia intermitente, epigastralgia, hasta síntomas de mayor alarma como sangrado digestivo alto o vómitos persistentes. Los síntomas tipo B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso) son extremadamente raros. De esta manera el linfoma gástrico MALT usualmente se diagnostica posteriormente a la realización de una endoscopía digestiva alta realizada por síntomas dispépticos leves. Al realizar los estudios endoscópicos suele verse en orden de frecuencia como una lesión ulcerada, polipoidea o en forma de múltiples hemorragias petequiales. La realización de ultrasonido endoscópica es importante para lograr determinar la infiltración del linfoma en la pared gástrica y la presencia de nódulos linfáticos.
Debido a su relación cercana con la infección por H. pylori, su tratamiento consiste en la triple terapia antibiótica para erradicación de H.pylori como tratamiento de primera línea. Con este tratamiento se han descrito regresiones de linfomas MALT de bajo grado desde un 70 a 100% de los casos. El tiempo promedio para lograr la respuesta completa es de 5 meses. Los factores determinantes de remisión adecuada en este tipo de pacientes son los siguientes: estadio de la neoplasia, profundidad de infiltración en la pared gástrica,presencia mutaciones genéticas, localización en el estómago y en un 33% transformación a grado histológico elevado.
Un punto interesante que debemos analizar en relación con el tejido MALT es que se ha observado que el tejido linfoide MALT del estomago comienza a depositarse e incluso a formar los llamados FOLICULOS LINFOIDES, en los casos en los que se identifica la presencia de HELICOBACTER PYLORI, una observación sumamente interesante porque determina la relación de causa efecto entre la contaminación por HELICOBACTER PYLORI y el desarrollo de gastritis. Esta gastritis si se deja sin tratamiento evoluciona a ulceras gástrica y en algunos pacientes a dos tipos de tumores malignos que pueden ser ADENOCARCINOMA Y LINFOMA. Aquí debemos recordar que este parasito se transmite por el aliento, que se detecta a partir de los 7 años de edad, y que Chiapas es una zona de alta prevalencia, como puede verse tenemos mucho que aprender de este microorganismo. No todo es grave en relación con esta enfermedad afortunadamente contamos con medicamentos entre otros como pepto bismol que ayudan al control de la enfermedad, desde luego se controla mejor si se establece un tratamiento completo. Pues bien, en el caso de que se haya desarrollado un linfoma maligno de estirpe MALT debemos tomar en cuenta que las molestias iniciales pueden ser mínimas o incluso ausentes, las expresiones clínicas suelen ser inespecíficas (dispepsia, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso, etc.), y son análogas a las de muchas otras patologías digestivas, como la úlcera péptica u otros tipos de lesiones gástricas. En ocasiones, se pueden pro
ducir complicaciones, como un reflujo digestivo o, mucho más extraordinariamente, las manifestaciones de un proceso inflamatorio que puede incluir una ulceración gástrica. Los síntomas gástricos lamentablemente pueden pasar un tiempo razonable sin atención generando una enfermedad relativamente avanzada.
De aquí que sea necesario en relación con la sintomatología gástrica avanzada buscar atención médica especializada para prevenir la posible existencia de una enfermedad grave. El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico, de inmunofenotipo y en la actualidad resulta de gran utilidad la caracterización molecular por técnicas de hibridación in situ con fluoresceína o FISH. Por tratarse de una entidad con un patrón muy heterogéneo de presentación, se recomienda realizar para el diagnóstico inicial múltiples biopsias (entre 8 y 12) de lesiones visibles y al menos 2 biopsias de áreas de aspecto normal tanto a nivel antral como corporal, reservando material fijado en formol tamponado neutro al 10% y de ser posible tejido en fresco para una mejor caracterización fenotípica por citometría de flujo. En el seguimiento de la enfermedad ya diagnosticada se recomienda realizar biopsias, igualmente manejadas, a los 2-3 meses postratamiento y posteriormente 2 veces por año, para el monitoreo histológico de la regresión tumoral. En todos los pacientes con enfermedad residual mínima estable o remisión completa se recomienda evaluación endoscópica y monitoreo sistémico anual; más aún teniendo en cuenta que existe un riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico en pacientes que han tenido un linfoma gástrico previo del tipo MALT (6 veces) ya que ambos procesos neoplásicos comparten en parte mecanismos fisiopatológicos similares
Los hallazgos histopatológicos los podemos dividir en hallazgos morfológicos, hallazgos fenotípicos o inmunofenotípicos y hallazgos moleculares. La quimioterapia es el tratamiento que por predilección los médicos oncólogos aplican a los pacientes que padecen de linfoma, en este caso de linfoma gástrico cuando se encuentra en situación avanzada o complicada. La quimioterapia se asume como el factor determinante que a través del tiempo se aplica al paciente esperando alguna mejoría o la sanación definitiva que allí juega un papel fundamental la tasa de supervivencia.
