Dr. Guillermo Flores Flores
Que tal estimados lectores como siempre es un privilegio saludarles y contar con la fineza de su atención. En esta comunicación que tendremos con ustedes vamos a hablar de un órgano muy importante en nuestro cuerpo, en ocasiones no valorado en la medida que corresponde pero altamente necesario para una vida placentera y feliz, me refiero a los dientes. La estructura de los dientes tanto en su etapa embrionaria como después del nacimiento se caracteriza por una arquitectura sorprendente de elementos epiteliales y mesenquimales con un núcleo central de ADN. De una manera sorprende estimados lectores como si se tratara de un rompecabezas altamente complejo, siguiendo órdenes reguladas y controladas en gran medida por las llamadas moléculas de adhesión, se va construyendo en condiciones normales las estructuras que adornan la boca de cada uno de ustedes estimados lectores.
La perversión en el orden para construir estas estructuras, como sucede en otras partes del cuerpo se puede dar, en la forma de los llamados hamartomas, que se refieren a una mezcla de elementos de tejido con cierto desorden y con variaciones en el grado de madurez que pueden localizarse en el lugar que les corresponde o en otros sitios. Contrastando con otras formas de concreción tisular en los llamados coristomas que son estructuras que combinan tejidos propios de una región generalmente maduros en los que se observa un desorden estructural pero como ya mencionamos con todo y eso con una tendencia marcada a la expresión de tejido maduro con pocas alteraciones. Bien los tipos de crecimiento desordenado generalmente forman una masa o tumor que van a recibir su nombre de acuerdo al tejido que predomine, a las cantidades de tejido anormal y a su tendencia de hacer o formar una NEOFORMACION de tejido llamada tumor.
Dentro de las lesiones que son capaces de formar uno o incluso múltiples tumores tenemos a los odontomas de los cuales hablaremos a continuación. Los odontomas son tumores del tipo hamartomas, de origen odontogénico o dentario mixto, formados por tejidos mesenquimales y epiteliales. Histológicamente se componen de diferentes tejidos dentales como el esmalte, la dentina, el cemento y en ocasiones, el tejido pulpar, pudiendo presentar estos tejidos una relación normal o anormal entre sí. La última clasificación de la OMS del 2005 reconoce dos tipos de odontomas: el complejo, cuando estos elementos se encuentran de forma desordenada; y el compuesto, si se hallan en relación organizada y preservando la arquitectura normal de los tejidos que lo componen. Ambos tipos de tumores poseen una cápsula de tejido conectivo a su alrededor, que es similar a la del folículo que rodea a un diente normal. En general, son tumores más frecuentes en el maxilar superior que en mandíbula. Los odontomas compuestos normalmente se localizan en el sector superior del maxilar, mientras que los complejos son más frecuentes en el sector posterior de la mandíbula. La etiología de los odontomas es desconocida y en ella se han implicado diferentes factores como los traumatismos, las infecciones, las mutaciones genéticas (síndrome de Hermman, la enfermedad de Tangier, el nevus de células basales, el síndrome de Gardner y la adenomatosis colonica familiar), la hiperactividad odontoblástica o las alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario. La mayor parte de estos tumores se descubren durante la 2º y 3º década de la vida y no tienen una clara predilección por el sexo. Los odontomas suelen ser lesiones clínicamente asintomáticas y su hallazgo puede ser casual en revisiones radiográficas rutinarias.
Cuando presentan alguna sintomatología, los signos clínicos más frecuentes son el retraso en la erupción dental y la hinchazón a nivel del proceso alveolar afectado. Radiográficamente hay claras diferencias entre el odontoma compuesto y el complejo. El primero suele manifestarse como una imagen radiopaca que simula a múltiples dientes en un único foco, asentando típicamente en regiones dentadas, entre las raíces o encima de la corona de un diente retenido. Sin embargo, los odontomas complejos aparecen en relación con dientes impactados, en la misma situación que los anteriores, pero como una masa amorfa, radiopaca, en la que no se identifican claras estructuras dentales. En ambas situaciones, los tumores se encuentra delimitados por un halo radiotransparente, bien definido, y están rodeados por hueso sin afectar. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el fibroma amelobástico, el fibroodontoma ameloblástico y el odontoameloblastoma. El tratamiento es la enucleación quirúrgica, que constituye una herramienta tanto terapéutica como diagnóstica, ya que el diagnóstico de confirmación se realiza mediante el estudio histopatológico de la lesión extirpada. Con el tratamiento quirúrgico adecuado correcto las recidivas son poco frecuentes. Los odontomas son parte de la lista de tumores odontogénicos de los maxilares más frecuentes, con una incidencia que oscila entre un 22% y un 75.9% de todos los tumores odontogénicos de los maxilares. Los odontomas compuestos son los que tienen una mayor prevalencia, un 62,3% frente al 37,7% de los complejos. La edad media de diagnóstico es en la segunda y tercera década de la vida, con un rango de edad que varía desde los 6 a los 46 años. En general y aunque pueden ser diagnosticados a cualquier edad, los odontomas compuestos suelen diagnosticarse a edades más tempranas que los complejos. La mayor parte de los artículos no establecen diferencias significativas entre sexos, aunque no hay un claro consenso en este sentido, ya que algunos estudios describen una mayor incidencia en mujeres, 10-12 frente a otros que recogen una mayor incidencia en hombres. Estas variaciones podrían estar relacionadas con el tipo de odontoma, aunque la diferencia sería poco significativa, mostrando una leve predilección los odontomas compuestos por el sexo masculino, frente a los complejos que lo harían por el femenino. En cuanto a su localización, hay estudios en los que se relaciona la localización en función de su clasificación, de esta manera los odontomas compuestos mostrarían una mayor predilección por el sector anterior del maxilar, mientras los complejos serían más frecuentes en la zona posterior de la mandíbula. El tamaño de los odontomas en el momento del diagnóstico oscila desde 1 a los 30mm, pudiendo estar en el caso de los compuestos formados hasta por 28 dentículos de diferentes tamaños. En lo referente a las manifestaciones clínicas, la mayor parte de los estudios describen estas lesiones como asintomáticas, siendo un hallazgo casual en una exploración radiológica dental, ocasionalmente están relacionadas con alteraciones en la erupción de dientes temporales o permanentes, la inclusión de un diente o la expansión de las corticales de los maxilares. Clínicamente el paciente puede presentar infecciones o adenopatías regionales, asociadas a la erupción espontánea del odontoma dentro de la cavidad bucal, exponiéndose el tumor a través de la mucosa y causando dolor, e inflamación de los tejidos blandos próximos. En otros casos, la aparición del odontoma puede producir asimetrías faciales, halitosis, maloclusiones y episodios de infección recidivantes.
Radiológicamente el odontoma se presenta como una lesión radiopaca bien delimitada por un fino halo radiotransparente, que corresponde a la cápsula de tejido conjuntivo que rodea a este tipo de tumores. Se han descrito tres estadios en función de la imagen radiográfica y el grado de calcificación. En el primer estadio la lesión es radiotransparente por ausencia de calcificación de los tejidos dentarios, en el siguiente estadio puede observarse una calcificación parcial, no evidenciándose hasta el último de los estadios una completa calcificación de los tejidos, que radiológicamente se manifiesta como un claro centro radiopaco con un halo radiotransparente. Las lesiones que se descubren en los estadios más precoces son radiolúcidas, con áreas focales de opacidad, representando la calcificación temprana de dentina y esmalte. El odontoma compuesto se caracteriza por presentarse como una imagen radiopaca, irregular, con variación del contorno y del tamaño, formada por múltiples radiopacidades que corresponderán a los dentículos. Sin embargo, en el odontoma complejo, la radiopacidad no tiene una forma específica, apareciendo como una masa desorganizada, irregular, única o múltiple, como puede observarse en el caso clínico presentado. Ante la presencia de una imagen radiológica de estas característica y localizada a nivel interradicular, será necesario establecer un diagnóstico diferencial con otras lesiones de localización y características similares, como una osteítis residual focal, un cementoma, un tumor odontogénico adenomatoide, un diente supernumerario, un fibroma cementante o un osteoblastona benigno. Cuando la lesión se localiza a nivel pericoronal, debe diferenciarse con un tumor odontogénico adenomatoide, un tumor odontogénico epitelial calcificante, un fibrodentinoma ameloblástico, o un odontoameloblastoma. Cuando la lesión asienta en el seno maxilar, se debe diferenciar de una sinusitis, una infección periapical con pólipos antrales, una micosis antral, un diente o una raíz desplazada, un cuerpo extraño, un osteoma periférico, una neoplasia benigna mesenquimal, un papiloma invertido o un carcinoma o sarcoma antral. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor en su totalidad, con fines tanto diagnósticos como curativos. En el caso de que la lesión se encuentre en relación con un diente incluido, se puede optar por la extracción del diente en el mismo acto quirúrgico o bien llevar a cabo un tratamiento combinado, quirúrgico y ortodóncico, con objeto de extirpar el odontoma y reposicionar el diente retenido, especialmente en aquellos casos en los que el tumor se localiza a nivel anterior. En el caso que nos ocupa, al estar el odontoma en relación con un cordal incluido y malposicionado, se procedió a la extirpación de la tumoración y a la exodoncia quirúrgica del cordal incluido en el mismo acto quirúrgico. La incidencia de recidiva de este tipo de lesiones es muy escasa y se encuentra en íntima relación con tratamientos quirúrgicos incompletos. En niños es preciso realizar un seguimiento más exhaustivo, hasta la erupción de los dientes permanentes, ya que los odontomas pueden encontrarse en su fase temprana y contener porciones sin calcificar. En estos casos, la no detección radiológica de los fragmentos sin calcificar, puede llevar a una resección quirúrgica incompleta y, por tanto, aumenta considerablemente el riesgo de recidiva.
