Dr. Guillermo Flores Flores
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Carcinoma papilar de tiroides
El carcinoma papilar de tiroides es el tipo más común de tumor maligno de la glándula y constituyen el 70-80% de todos los casos de tumores malignos de tiroides. El Cáncer papilar de tiroides puede ocurrir a cualquier edad, y su incidencia ha ido aumentando en las últimas décadas. En países como los Estados Unidos de Norteamérica hay alrededor de 60.000 nuevos casos cada año. Está clasificado como el octavo tipo de cáncer más común en las mujeres, y el tipo de cáncer más común en las mujeres menores de 25 años. Recibir un diagnóstico de cáncer papilar de tiroides puede ser muy complicado en principio, sin embargo, el cáncer papilar de tiroides es más a menudo un tumor de crecimiento lento, y la mayoría se pueden extirpar quirúrgicamente. Aunque de crecimiento lento, el cáncer papilar de tiroides a veces puede extenderse a los ganglios linfáticos en el cuello. A diferencia de otros tumores, con ganglios linfáticos positivos el pronóstico puede no ser exageradamente grave sin embargo cada caso debe individualizarse cuidadosamente. Los ganglios linfáticos afectados se pueden extirpar quirúrgicamente junto con la tiroides. La mayoría de las personas diagnosticadas con Carcinoma Papilar de Tiroides no morirán por su causa. La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides no tienen ningún síntoma. Por lo común los pacientes pueden presentarse con un aumento de crecimiento de la glándula tiroides, que puede ser de tipo nodular y difuso. Las presentaciones de estas alteraciones en la glandulatiroides se pueden presentar a través de un espectro muy amplio de edad ya que se pueden ver en mujeres jóvenes o en mujeres de edad avanzada, si bien puede descubrirse en el hombre, aunque con menor frecuencia. La detección de los crecimientos de la glándula tiroides puede ser una circunstancia accidental, puede haber permanecido durante tiempo prolongado en la glándula y solamente en el momento que comienzan a hacerse notables ya sea por la palpación o porque se observa un crecimiento progresivo, aunque de manera característica en contraste con otras enfermedades neoplásicas, el crecimiento del tumor no suele cursar con una evolución catastrófica. Otro punto muy característico es su alta selectividad por afección de mujeres en un porcentaje elevado de casos, la enfermedad pareciera no mostrar la presencia de factores predisponentes aun cuando en el pasado se consideraba al bocio y al hipotiroidismo como enfermedades predisponentes, entre algunas otras. Epidemiológicamente se han observado algunos factores de riesgo entre los que se encuentran los siguientes:
En algunos artículos académicos del cáncer papilar de tiroides se ha observado que es más común en personas que tienen un historial de exposición a la radiación ionizante de forma significativa. El cáncer de tiroides inducido por radiación puede ocurrir en cualquier momento entre unos pocos años después de la exposición, siempre o hasta 30 a 50 años más tarde. La exposición a la radiación se divide en tres categorías principales.
Los tratamientos de rayos X se utilizaron ampliamente en los años 1940 y 1950 de manera llamativa en menores de edad. Esta radiación se utilizó para tratar el acné, agrandamiento de las amígdalas, linfomas, tiña, glándulas de timo agrandadas, y otras dolencias. Los rayos X también se utilizaron para medir tamaños de pie en las tiendas de zapatos, y muchas personas recuerdan con cariño al ver sus “brillantes pies verdes” y jugar en estos fluoroscopios para zapatos durante horas mientras los hermanos estaban equipados para los zapatos. Los niños, menores de 15 años de edad, mostraron ser más sensibles al daño radioactivo para la tiroides.
La radioterapia en la cabeza, cuello y parte superior del tórax son una causa cada vez más frecuente de cáncer de tiroides inducido por la radiación. El linfoma, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de pulmón y cáncer de mama son algunos de las enfermedades de cáncer más comunes que se asocian con la exposición a la radiación a la tiroides.
El cáncer de tiroides puede ser causada por la radiactividad liberada de incidentes nucleares, como el accidente nuclear de 1986 en la planta de energía nuclear de Chernóbil en Rusia. Muchos de los niños de las zonas de Rusia y los países del bloque del Este fueron inadvertidamente expuestos a la radiación y desarrollaron cáncer de tiroides. Algunas personas también pueden estar expuestos a la radiación en el trabajo. Sin embargo, la exposición de rutina de rayos X (por ejemplo, los rayos X dentales, radiografías de tórax, mamografías) no se ha demostrado que pueda ser causa de cáncer de tiroides.
El cáncer papilar de tiroides puede darse en la familia y puede estar asociado con síndromes genéticos. Aunque es raro, también puede estar asociada con bocio o tumores de colon. Por lo tanto, los pacientes deben preguntar a sus parientes acerca de historia familiar de cáncer papilar de tiroides, bocio, tumores colorrectales o cáncer de mama. Los pacientes con antecedentes familiares positivos tienen un mayor riesgo de cáncer de tiroides que aquellos sin antecedentes familiares.
Histológicamente el carcinoma papilar de tiroides deriva de las células foliculares normales de la glándula tiroidea y mantiene su similitud con las células originales por lo que se encuadra dentro de los carcinomas diferenciados de tiroides es el tipo más común, constituyendo el 65-80% de todos los cánceres de tiroides. Es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, siendo el pico de incidencia entre 30 y 50 años y la edad media del diagnóstico entre los 40 y 45 años. Es, además, el más frecuente tras exposición a radiación.
El carcinoma papilar de tiroides presenta un crecimiento lento y pese a que tiende a propagarse por el sistema linfático a los ganglios linfáticos del cuello mantiene un pronóstico excelente, causando raramente metástasis a distancia. De hecho, de los tumores malignos del tiroides es el que mejor pronóstico presenta, siendo su tasa de supervivencia relativa general a 20 años superior al 90%. Cuando aparece encapsulado – entre el 8% y el 13% de los casos- la tasa de supervivencia es superior a la del CPT típico y se aproxima al 100%.
Sin embargo, como hemos indicado no es infrecuente sufrir alguna recurrencia. En el momento del diagnóstico un 30-40% de los casos presenta metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Lo sorprendente es que este porcentaje asciende al 80% cuando se realiza un vaciamiento terapéutico de forma sistemática, razón por la que salvo justificadas excepciones después de la cirugía se procede siempre al tratamiento con I131.
Aunque menos frecuente que en otras variedades de tumores malignos del tiroides, en el Carcinoma Papilar también se ven metástasis a distancia en el 10 al 20% de los casos, fundamentalmente en el pulmón y el hueso o en los dos a la vez. Y, en mucha menor proporción, en otros lugares como el cerebro, la piel, el hígado, la glándula adrenal y el riñón.
Para considerar las probabilidades de recurrencia, los aspectos más determinantes son: tamaño del tumor, posible extensión extratiroidea (cuando rebasa los límites de la cápsula para invadir estructuras vecinas como laringe, tráquea y esófago), presencia de metástasis a más distancia (pulmón, hueso…), el subtipo histológico tumoral, presencia de áreas menos diferenciadas/áreas insulares (≥10% del volumen tumoral) y, por lo tanto, con más dificultad para captar el yodo, tumores con extensa invasión linfovascular, pacientes con resección incompleta del tumor (márgenes quirúrgicos estudiados en la pieza de tiroidectomía positivos), metástasis ganglionares con rotura de la cápsula y extensión extraganglionar
Como decíamos, si bien ya se puede diagnosticar un carcinoma papilar tras la evaluación de muestras citológicas obtenidas por aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo o de ganglios linfáticos cervicales agrandados (adenopatías), será solo después de la biopsia (evaluación histológica) final cuando se pueda precisar el subtipo.
En relación con cada paciente concreto es el oncólogo quien debe evaluar un conjunto de parámetros (tipo y subtipo histológico, márgenes, edad, sexo, etc.) y otros factores diagnósticos, como la concentración elevada de tiroglobulina sérica o la expresión del gen de supresión tumoral p53, para establecer el tratamiento más apropiado.
De hecho, el pronóstico final general es muy alentador. Siguiendo una clasificación denominada AMES que elige como variables de riesgo la edad, metástasis, diseminación y tamaño (AMES en inglés) que estudió 1.019 pacientes según este criterio mostró que la tasa de supervivencia a los 20 años es del 98% en los pacientes de riesgo bajo, considerando como tales a:
Las mujeres menores de 50 años de edad y los hombres menores de 40 años de edad sin metástasis a distancia.
Los pacientes mayores con tumores primarios menores de 5 cm y carcinoma papilar sin invasión extratiroidea a las zonas adyacentes.
En todo caso, corresponde al oncólogo la valoración del riesgo–estatificación del riesgo dentro de un estadio o categoría- y el mejor tratamiento a seguir.
El manejo del carcinoma papilar del tiroides básicamente considera la Intervención quirúrgica con resección de la enfermedad local o de las metástasis, en la mayoría de los casos se seguirá con una ablación con yodo radioactivo (131i) y tratamiento con hormona tiroidea sustitutiva, para la supresión de la tsh.
En los casos de persistencia de la enfermedad o de recurrencia se procede al tratamiento quirúrgico de las mismas y/o tratamientos complementarios de yodo radioactivo.
La radioterapia tiene un efecto moderado en el cáncer avanzado. En la actualidad se están estudiando nuevos fármacos diana para interrumpir temporalmente el crecimiento de los tumores de tiroides metastásicos y/o refractarios. Es importante mantener un seguimiento de por vida con el endocrino, para valoración de niveles hormonales.
Finalmente, el objeto de esta comunicación es mencionar que en la glándula tiroides se han descrito tumores malignos que van desde enfermedades relativamente indolentes como el carcinoma papilar de tiroides hasta el extremo opuesto en el que se encuentra al carcinoma anaplásico de tiroides generalmente con un comportamiento agresivo. Por otro lado, el Carcinoma Papilar del tiroides a pesar de su relativa “benignidad” también se observa en pacientes jóvenes en contraste con el carcinoma anaplásico del tiroides que es más frecuente en gente mayor. Y que en ocasiones se origina sobre la base de un carcinoma papilar de tiroides de larga duración. Como quiera que sea el análisis de los tumores malignos de tiroides nos llevan a otro capítulo que será motivo de un artículo especial denominado el manejo del nódulo tiroideo y que se relaciona con la necesidad de hacer un diagnóstico adecuado lo más rápido posible y complementarse con el diseño del tratamiento adecuado del mismo.
