Opinión Médica
Dr. Guillermo Flores Flores drguiff@yahoo.com.mx drguiff@gmail.com
Que tal queridos amigos es un verdadero placer saludarles y hacer algunos comentarios para todos ustedes relacionados en esta ocasión particularmente con el fenómeno llamado carcinogénesis y que se relaciona con la aparición de tumores malignos. L explicación científica del fenómeno de la carcinogesis considera muchos aspectos con diversos niveles de importancia que iremos tratando poco a poco, pero que en esta ocasión se reflejara en uno de tantos aspectos que mencionamos especialmente por la importancia del mismo.
Tomando en cuenta uno de estos temas podemos decir que en relacion con reportes Mundiales, se estima que el 15% del total de las neoplasias malignas (1.2 millones de casos reportados por año) pueden ser atribuidas a infecciones; entre ellas, el cáncer de colon, relacionado al Estreptococo bovis, vesícula biliar a la Salmonella tiphy, algunos casos de cáncer pulmonar con Clamydia pneumonie y el cáncer gástrico y los linfomas gástricos asociados a tejido linfoide localizado en la mucosa gastrica (MALT) con Helicobacter pylori.
Durante el año 2002, en el mundo, se registraron más de 900 mil casos nuevos de cáncer gástrico, de los cuales falleció el 77% en el mismo año, mientras que en México se registraron más de 8 mil nuevos casos y 6 mil muertes; datos del INEGI del año 2006 revelaron que el cáncer gástrico representó la cuarta causa de muerte entre los varones (10.4%) y la quinta entre mujeres (8.4%).
Algunas áreas geográficas de la República Mexicana tienen mayores tasas de mortalidad, como Chiapas (6.4×109) en comparación con la ciudad de México (4.5 x 109) y el Estado de México (2.5 x 109) mostraban niveles que a simple vista parecían ser superiores a lo reportado en el resto del país. Recientemente, en los Estados Unidos de Norte-América, durante el año 2008, se estimaron 21,500 nuevos casos y 18,880 muertes por cáncer gástrico.
El país con mayor prevalencia del cáncer gástrico es Japón; la enfermedad de localización distal es más frecuente en Japón, Costa Rica, Perú, Brasil, China, Corea, Chile y Taiwán mientras que los tumores proximales son más comunes en el mundo occidental, pero México no ha demostrado ser asiento de grandes cantidades de cáncer gástrico.
Los factores de riesgo asociados a dicha neoplasia son infección por Helicobacter pylori, tabaquismo, ingesta alta de sal y otros factores relacionados con la dieta. Historia del Descubrimiento Robin Warren y Barry Marshall, patólogo y gastroenterólogo del Hospital Royal Perth de Australia, identificaron y reportaron la presencia de bacilos curvados en el estómago de pacientes con úlcera gástrica a los cuales denominaron Campylobacter pyloridis; su descubrimiento fue galardonado con el premio Nobel de fisiología en el año 2005.
Sin embargo, el primer reporte de bacterias de morfología espiral localizadas en estómagos humanos se realizó en 1906 y en 1915 se identificaron bacilos espirales en tejidos provenientes de úlceras gástricas y duodenales, pero se creyó que su presencia era debida a contaminación preveniente de boca. Antes del descubrimiento de Helicobacter pylori, las espiroquetas fueron detectadas en el estómago y en 37% de los casos con úlcera o cáncer gástrico; sin embargo, la asociación entre bacterias y gastritis crónica fue establecida hasta 1975. Warren y Marshall ya habían observado bacterias en el tejido gástrico de pacientes con úlcera gástrica o duodenal pero no habían podido cultivarlas mediante las técnicas convencionalmente utilizadas para detectar Campylobacter; pero cuando un plato de cultivo de tejido con úlcera gástrica fue dejado inadvertidamente en incubación durante cinco días los médicos lograron observar e identificar bacilos espirales a los cuales denominaron Campylobacter pyloridis, por su sitio de localización de la úlcera.
Un lustro después, algunas diferencias en el contenido de ácidos grasos, carencia de menoquinona metilada, distinta susceptibilidad antimicrobiana y secuencia del ácido ribonucleico entre el nuevo bacilo y los miembros de la familia Campylobacter justificaron cambiar su nombre a Helicobacter pylori. En 1994, Helicobacter pylori fue reconocido por la International Agency for Research on Cancer y la Organización Mundial para la Salud (OMS) como un carcinógeno categoría I, por lo que fue recomendado que todos los pacientes con úlceras en quienes se detectara el microrganísmo deberían recibir terapia de erradicación.
Aunque Helicobacter pylori fue identificado y tipificado hace 28 años es posible considerar que este bacilo ha convivido con los seres humanos desde hace cientos de años, como la han sugerido hallazgos surgidos de investigaciones realizadas por CastilloRojas et al quienes aislaron un fragmento [9 pares de bases] del DNA del bacilo, mediante reacción en cadena de la polimerasa, en momias mexicanas precolombinas que datan del año 1,350 DC. Aspectos Microbiológicos Helicobacter pylori es el primer miembro de una nueva familia de bacilos espirales, que tienen localización gástrica y no gástrica; la familia incluye al Helicobacter identificado en el estómago de otras especies animales, como H. mustelae (hurones), H. muridarum (ratas y ratones), H. felis (gatos y perros), H. nemestrinae (macacos), H. acinonix (guepardos), H. rappini (borregos), H. cinaedi y H. fenelliae (humanos con gastroenteritis), mientras que las especies no gástricas incluyen al H. hepaticus y H. hellmannii . Helicobacter pylori es un bacilo Gram-negativo, microaerofílico, con forma espiral que mide 2.5-4.0 µm de largo por 0.5 – 1.0 µm de ancho, tiene una pared celular lisa, cubierta por un glucocalix de 40 nm.
También, el bacilo poseé dos a seis flagelos unipolares, cada uno de 12 a 15 nm de largo y 30 nm de ancho, que culminan en un bulbo; cada flagelo contiene un filamento central constituido por polímeros de 53 kDa, 80 pares de bases, al que se le denomina flagelina y que se relaciona con el citoplasma. La envoltura tiene una doble capa de lípidos que se extiende como una continuación de la bacteria hasta el extremo de la membrana celular. El DNA detectado en diversas cepas de Helicobacter pylori mide en promedio 34-38.
Entre 35% y 50% de las cepas del bacilo contienen plásmidos. Los genes principales que se le han aislado son el estimulador de la ureasa, dos genes en las flagelinas (A y B), los genes cagA y vacA y uno relacionado con el control de las proteínas de choque térmico (Hsp). Helicobacter pylori sintetiza grandes canti dades de una enzíma hexamérica para la urea, llamada ureasa, integrada en seis monómeros la cual es activa en pH bajo. También, éste agente produce cantidades aumentadas de catalasa y superóxido dismutasa, fosfolipasa A2 y C, gama-glutamiltranspeptidasa, DNasa, glucofosfatasa degradadora de moco y leucin-aminopeptidasa. Las técnicas disponibles para detectar la presencia de Helicobacter pylori incluyen la prueba rápida de la ureasa – basada en agar/sangre –; el examen histológico de la mucosa gástrica, los cultivos bacteriológicos, la reacción en cadena de la polimerasa para identificar componentes de la ureasa; las pruebas serológicas mediante la técnica de ELISA en la que se determina la presencia de anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra el bacilo así como la prueba de aliento para detectar ureasa mediante carbono 13 o 14.
La caracterización estructural, molecular y genética del Helicobacter pylori permiten explicar porque no todos los pacientes infectados por el bacilo desarrollan cáncer gástrico. En un estudio, publicado recientemente, se analizó la secuencia genómica de la cepa 98-10, asociada con cáncer gástrico y de la cepa BI28 asociada a úlcera gástrica; al comparar las secuencias obtenidas con la base de datos MSLT, la cepa 98-10 fue relacionada estrechamente con la cepas de Asia oriental, mientras que la B128 fue relacionada con las cepas de origen Europeo; además, en el estudio se notó que la cepa 98-10 estuvo integrada por una secuencia de aminoácidos comparable en menos del 90% del observado en otras cuatro cepas, también se detectó en la cepa 98-10 mayor frecuencia de vacaA, cagA y EPIYA-D. Los autores señalan que la variabilidad genómica detectada en las cepas de Helicobacter pylori modifica su comportamiento y su capacidad para inducir lesiones premalignas y malignas.
Se estima que alrededor del 50% de la población mundial se encuentra infectada con esta bacteria. Un estudio mexicano de seroprevalencia, realizado en más de 11,000 casos de 1 a 90 años y en sujetos residentes de todos los Estados de la República Mexicana, fue dirigido para detectar la presencia de anticuerpos IgG contra Helicobacter pylori mediante ELISA, los resultados del ensayo mostraron positividad en el 20% delos niños menores de 1 año, 50% en los de 10 años y 80% en los mayores de 25 años. Además, se observó alta seroprevalencia y tasa de mortalidad por cáncer gástrico en el norte, centro y sur de la República Mexicana.
Aunque la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es elevada, se reporta que entre el 10% y el 20% de los casos desarrollan síntomas de la infección mientras que el 17% de los infectados desarrolla úlcera gástrica, el 4% cursan con complicaciones de la úlcera y solo 1% desarrolla cáncer gástrico. La prevalencia de seropositividad está relacionada con las condiciones socioeconómicas y de salud ya que en países desarrollados la prevalencia ha disminuido mientras que en aquellos en desarrollo no ha cambiado o ha aumentado. Por lo anterior, se considera que los factores que predisponen a la infección se asocian al grado de desarrollo de los países, entre ellos: bajo nivel socio-económico, hacinamiento, convivencia con familias numerosas e hijos pequeños, pobres condiciones de salud, contaminación de alimentos y del agua.
El mecanismo de trasmisión del bacilo puede ser por vía oro-oral y feco-oral. Estas rutas de transmisión han sido contempladas al conocer los resultados de estudios que informan prevalencia de infección del 23% en niños cuando sus madres son positivas mientras que la cifra de positividad es del 5% en niños con madres negativas. También, la literatura informa 2% de seropositividad en hijos de familias escandinavas y 55% en hijos de familias originarias de zonas de alta prevalencia. Evidencia de la Asociación En julio de 1994, la International Agency for Research on Cancer y la Organización Mundial para la Salud reconocieron la existencia de evidencia suficiente en humanos, e insuficiente en animales, para clasificar a Helicobacter pylori como un carcinógeno categoría 1.
Los datos epidemiológicos que sustentan la relación entre Helicobacter pylori y cáncer gástrico pueden ser analizados mediante los criterios de Bradford Hill con los cuales se debe mostrar consistencia y replicabilidad de resultados; fortaleza, determinada por el riesgo estadístico; especificidad del estímulo para causar la enfermedad; su relación dosis-respuesta, relación temporal, factibilidad biológica, coherencia, compatibilidad entre la teoría y el conocimiento y, finalmente, la capacidad de modificar la condición a través de estudios experimentales.
