Salud mental, determinantes sociales y protección social
Sergio Raventós
La pandemia de Covid19 ha hecho aflorar a primera línea de la agenda política y social la necesidad de cuidar la salud mental de la población. Las clases sociales y los determinantes y condicionantes impactan de forma clara en la salud de las personas. Cómo hacerle frente requiere de una acción coordinada, donde la Renta Básica Universal puede tener un protagonismo central.
Las consecuencias de la crisis de la Covidien-19 en la salud mental de la población están siendo claras y reales. La relación entre pandemia y salud mental es evidente y el sufrimiento psíquico por el confinamiento es manifiesto. ¿Pero afecta a todos por igual? ¿Cómo repercute quedarse sin empleo o sin ingresos en la salud mental? ¿Cómo afecta la incertidumbre económica en la salud mental? ¿Qué son los determinantes de la salud? ¿Hay alguna manera de poder protegernos ante esta inseguridad económica?
Abordaremos algunos conceptos entorno a la salud mental (algunos de ellos polémicos y equívocos) para clarificar y reducir algunas confusiones, antes de explorar una medida como la Renta Básica universal que supondría una protección social a lo largo de la vida para toda la población, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud.
¿Qué es la salud mental?
La definición más seguida por la comunidad científica sobre qué entendemos como salud mental, es la que propone la OMS -definición que podemos encontrar en su página web.
La describe como «un estado de bienestar completo, en el que el individuo es capaz de desarrollar plenamente sus capacidades, superar las tensiones de la vida, trabajar de manera productiva y provechosa y contribuir con sus aportaciones a la comunidad». Aunque esta definición pueda pecar de ambiciosa, tiene la virtud de abarcar y capturar todo lo que puede ser un concepto tan difícil de definir, y tan amplio, como el de salud mental. Ahora bien, según esto podríamos inferir que la salud mental de nuestras sociedades en este momento tendría muchos déficits, teniendo en cuenta que una parte importante de la sociedad ha quedado excluida de la posibilidad de trabajar de manera productiva y provechosa, y sin poder contribuir con sus aportaciones a la comunidad. Y aquellos o aquellas que lo pueden hacer, también sería conveniente saber en qué condiciones desarrollan su trabajo, pues como veremos más adelante trabajar en según qué condiciones perjudica o empeora la salud.
Si bien la salud mental es un componente fundamental, y es más que la ausencia de la enfermedad mental clínicamente definida, hay un debate considerable sobre qué constituyen los elementos necesarios para hablar de salud mental positiva o del bienestar emocional. Sin embargo, la salud mental es un elemento fundamental de resiliencia, de capacidades y adaptación positiva para hacer frente a la adversidad y desarrollar las capacidades y los potenciales humanos.
Actualmente, conocemos que los problemas de salud mental, según la OMS, tienen un 25% de prevalencia en la población. Es decir, una de cada cuatro personas se verá afectada a lo largo de su vida por una problemática de salud mental. Unos problemas que desde hace un tiempo tienden a aumentar.
Los Trastornos mentales
El trastorno mental es otro concepto complicado, cambiante, heterogéneo y difícil de definir. Allen Frances (1942), uno de los autores principales que confeccionó lo que se conoce como «la biblia» de la psiquiatría, el llamado DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders] -el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría- es bastante claro cuando considera que “he revisado docenas de definiciones de trastorno mental -y yo mismo he escrito una por el DSM-IV pero no he encontrado ninguna que sea mínimamente útil para determinar qué condiciones deberían considerarse trastornos mentales, y cuáles no, o para decidir quién está enfermo y quién no”.
La definición de trastorno mental del filósofo Jerome Wakefield, tiene un sentido bastante preciso: “un trastorno mental existe cuando algún sistema psicológico interno no funciona tal como está diseñado para esta función, y esta disfunción está definida como inapropiada en un contexto particular”.
Resulta importante destacar estos dos elementos: «disfunciones internas» y «socialmente inapropiada». Así, por ejemplo, no podemos establecer la existencia de un trastorno mental sólo por la consideración de un comportamiento social -o político- como inapropiado, como ha sido el caso en determinados regímenes políticos a lo largo de la historia.
Estas realidades reflejan la combinación entre las disfunciones internas -de carácter universal- y los valores del contexto social y cultural. Por ejemplo, no entrarían en la categoría de trastornos mentales las respuestas psicológicas a las consecuencias de condiciones sociales, producto del estrés intenso de perder un empleo o de quedarse sin vivienda por un desahucio.
En el ámbito de la salud mental uno de los aspectos más problemáticos, controvertidos y fuente de disputas es el del diagnóstico. A estas alturas no se ha podido demostrar que las entidades patológicas que se describen en estos manuales se corresponden con una verdadera patología clínica delimitada o enfermedad.
A lo largo de la historia nos encontramos con problemas de abusos y de aplicación de categorías psiquiátricas que no se corresponden, con lo que supone para estas personas de poder sufrir los efectos perjudiciales de un diagnóstico psiquiátrico y que lo pueden arrastrar durante muchos años, con todo el estigma que conlleva. Entre estos efectos, junto con la pérdida de la libertad personal y tratamientos psiquiátricos determinados, existe la posibilidad de quedar «etiquetado» para siempre y sufrir desventajas sociales y legales, desde la pérdida de un puesto de trabajo hasta la declaración de incapacidad civil.
Otro aspecto a destacar es que bajo la presión de la industria farmacéutica ha ido aumentando el número de diagnósticos a medida que van pasando los años: en el DSM-I, en 1952, había 106 diagnósticos, en el III ya eran 265, en el DSM-IV del 2000, casi 400. en el DSM-V ya se supera esta cifra con creces. Si en 1880 sólo había 8 categorías de enfermedad mental, el aumento hasta ahora ha sido muy considerable y cualquier persona puede tener alguna probabilidad de padecer un trastorno psiquiátrico, difuminando la diferencia entre la normalidad y la patología.
Los determinantes sociales y las desigualdades en salud
Los determinantes sociales, más allá de los condicionantes biológicos y psicológicos que nadie discute, afectan a nuestra biología y nuestra salud. Para determinantes sociales entendemos, siguiendo lo que la OMS señaló en la Comisión sobre determinantes sociales en salud que se creó en 2005, tres componentes principales: 1) el contexto socioeconómico y político; 2) los determinantes estructurales y la posición socioeconómica; y 3) los factores intermediarios -más cercanos.
El contexto socioeconómico y político se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribución de poder y recursos en una sociedad. Se incluyen el gobierno en un sentido amplio: la tradición política, la transparencia, la corrupción, el poder de los sindicatos … y los actores económicos y sociales existentes como los bancos y las grandes corporaciones, entre otros. Estos factores determinan las políticas macroeconómicas como son las políticas fiscales, las políticas que regulan el mercado de trabajo, las políticas del estado del bienestar -sanidad, enseñanza, servicios sociales, protección social. Estos factores estructurales tendrían que ver con las acciones y prioridades de los respectivos gobiernos, las empresas y las diversas fuerzas sociales y políticas, los sindicatos y otras fuerzas que tengan que ver con la toma de las decisiones políticas.
La Comisión de la OMS aportó mucha evidencia científica y demostró cómo, en comparación con los individuos que tienen más riqueza, poder y educación, las personas de las clases sociales más pobres y explotadas son las que tienen los peores perfiles de exposición a factores biológicos, conductuales y servicios sanitarios, lo que se manifiesta en un peor estado de salud.
Entre los factores sociales, la Comisión destaca las malas condiciones de empleo con una mayor precariedad laboral, el no disponer de una vivienda digna y bien acondicionada, no disponer de agua potable y la falta de protección social y de servicios sociales.
Por lo tanto, el origen de las desigualdades en salud deriva del conjunto de determinantes sociales, económicos y políticos. Es lo que la Comisión llamó «las causas de las causas» de la enfermedad y la desigualdad. En definitiva, la desigual distribución en el poder económico y social entre países y entre clases, condiciona las políticas sociales y económicas, y que a la vez repercuten en la salud de las personas.
Dos autores que han investigado mucho sobre las desigualdades como son Richard Wilkinson (1943) y Kate Pickett (1965) consideran que los seres humanos somos muy sensibles a la desigualdad y esta «se mete bajo la piel».
Sabemos que la desigualdad es uno de los mayores determinantes de la salud de las poblaciones, en especial de la salud mental. A mayor desigualdad hay una mayor prevalencia de problemas de salud mental. y la desigualdad de ingresos aparece como un factor decisivo para determinar la salud mental de una sociedad.
Salud mental e insuficiencia de ingresos
Los ingresos económicos están directamente asociados con el nivel de salud. Hay una relación directa entre ingresos y bienestar emocional que se da en todas las sociedades.
Sabemos que la pobreza impide a las personas el acceso a una vida digna, a la educación, al transporte y otros factores vitales para la plena participación en la sociedad. Ser excluido de la vida social y recibir un tratamiento de inferioridad causa peor salud y genera mayores riesgos de sufrir una muerte prematura. Asimismo, la pobreza impide las funciones cognitivas, evitando dedicarlas a otros ámbitos y tareas que no sea estrictamente la supervivencia diaria.
Las personas desempleadas, las minorías étnicas, la gente trabajadora inmigrante, las personas con discapacidad, las refugiadas y las personas sin hogar están más expuestas a la pobreza y, por tanto, a sufrir problemas de salud importantes. Es sabido que las personas que viven en la calle tienen el índice más elevado de muerte prematura y una esperanza de vida 26 años inferior a la media de la población.
Más concretamente en cuanto a la salud mental, también hay suficiente evidencia de que el estrés que produce vivir en la pobreza es particularmente perjudicial para las madres durante el embarazo, los bebés, los niños y niñas y la gente mayor.
Desde el inicio de la pandemia del Covidien-19 estamos viviendo tiempos de incertidumbre, y el miedo al futuro y la ausencia de perspectivas para los próximos años está generando un aumento de problemas de salud mental que diversas investigaciones están poniendo de manifiesto. La gente que tiene más inestabilidad e inseguridad laboral presenta más síntomas relacionados con la ansiedad, la depresión y el insomnio.
Sin seguridad económica en la vida de las personas, éstas no pueden actuar racionalmente o no se puede esperar que lo hagan (15). Si los mercados de trabajo desde hace años son lugares inseguros donde hay empleos inestables, las entradas y salidas intermitentes de los trabajos son frecuentes, entonces las incertidumbres económicas considerables y los malestares psicológicos pasan factura a la salud mental cuando los ingresos o salarios peligran; por tanto, hay que emprender medidas para garantizar unos ingresos para toda la ciudadanía para, entre muchas razones, proteger la salud de la ciudadanía.
