Dr. Guillermo Flores Flores drguiff@yahoo.com.mx, drguiff@gmail.com
ALGUNOS CONCEPTOS DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
El cancer de próstata es una enfermedad realmente enigmática, que como todos los tumores Malignos tiene varias caras, varias formaciones de comportamiento, formas muy agresivas de presentación y formas realmente indolentes de comportamiento. Lo único realmente cierto es que la mayor parte de los casos se presentan después de los 50 años de edad. Lo más curioso de esto es que como dicen los expertos si todos los hombres viviéramos 100 años o más todos tendríamos cancer de próstata, con una salvedad, mientras más edad tiene el paciente en el momento de presentación de la enfermedad menos agresiva suele ser en su comportamiento y en sentido contrario mientras más joven es el paciente en el momento de la presentación de la enfermedad más agresivo suele ser el comportamiento de la misma, lamentablemente con un pronóstico más pobre. Si bien esta nos es una regla estricta que tenga que cumplirse de manera obligada, si es un patrón de referencia relativamente constante.
Recordando 1990 la primera ocasión en que tuve oportunidad de escuchar al Dr. Donald Gleason en Minnesota, en sus palabras denotaba principalmente el principal desafío con el que se enfrentaba la terapéutica del cancer de próstata. El desafío era el hecho de poder reconocer el momento en que el tumor se convertía en un ente que rechazaba el tratamiento con bloqueadores hormonales, adquiría autonomía y se convertía en un tejido maligno imposible de controlar convirtiéndose en un indicador de que el paciente perdería la batalla contra el cancer de próstata. Para esa época el Dr. Gleason había aceptado una invitación para acompañarnos en un congreso mundial de urología que tendría como sede el Instituto Nacional de Cancerología en la ciudad de México, lamentablemente mi querido maestro tubo una recaída de una enfermedad hematológica que le afectaba y no pudo viajar a la ciudad de México. Todavía la suerte nos permitió coincidir en tres congresos más para escuchar sus sabias palabras, en dos ocasiones acompañado de otro gigante de la medicina el Dr. Jonatán Epstein, encuentros que se recuerdan sobre todo con el gran privilegio de escuchar a estos gigantes y su conocimiento. Estas páginas no serían suficientes para transmitir estas grandes enseñanzas pero las iremos manejando a cuentagotas agradeciendo la oportunidad que nos brinda nuestro amigo Rogelio Toledo de compartir con ustedes queridos lectores el estudio de los tumores.
El cáncer de próstata es frecuentemente una enfermedad de crecimiento muy lento, que a menudo no causa síntomas hasta que se encuentra en una etapa avanzada. En ese momento, los síntomas pueden incluir dificultad para iniciar la micción (orinar), flujo de orina débil o interrumpido y micción frecuente, especialmente por la noche. Otros síntomas del cáncer de próstata avanzado pueden incluir dolor de espalda u otros huesos, debilidad y pérdida de peso involuntaria. Es digno de mencionar que se ha observado que cuando el cáncer de próstata se diagnostica el tumor lleva ya en el interior de la próstata cuando menos 10 años, y aquí queridos amigos podemos preguntarnos: que otros factores necesitan los seres humanos para que en el momento del diagnóstico aparezcan las múltiples facetas que habíamos mencionado que caracterizan al cancer de próstata. A partir de los hechos que hemos mencionados sobresalen una característica, si el tumor de próstata tiene una incidencia elevada en la mayor parte de los hombres, en algunos no habrá síntomas y en gracias a Dios muy pocos hombres se manifestara la enfermedad como una causa de afectación de los pacientes, cual es el punto que más resalta en esta evolución. Tienen ustedes razón el factor más importante es la prevención asi que no hay que pasar por alto este punto, hay que someterse a exámenes clínicos y de laboratorio después de los 50 años de edad aun cuando no haya síntomas que permitan sospechar la existencia de un cancer de próstata.
Desafortunadamente la sintomatología de la glándula prostática parece ser semejante para enfermedades benignas y malignas, también hay que entender que estos síntomas pueden tener muchas otras causas además del cáncer de próstata, como un agrandamiento (benigno) de la próstata el cual es inofensivo con relación a la supervivencia pero en relación con la vida puede causar molestias. Si entendemos la multiplicidad de facetas que tiene el cancer de próstata es de entenderse que la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata mueren por otras causas y muchos nunca saben que tienen la enfermedad. Pero una vez que el cáncer de próstata comienza a crecer rápidamente o se propaga fuera de la próstata, se vuelve peligroso.
Se conocen cuando menos seis formas de tratamiento adicionales para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, todas las cuales han mostrado mejoras en la supervivencia y no están dirigidas a mutaciones específicas en el cáncer. Estos incluyen terapia hormonal, quimioterapia, una vacuna contra el cáncer y medicamentos radiactivos. Además, existen cuatro formas de tratamiento para pacientes con tumores metastásicos resistentes a la castración que requieren pruebas de mutaciones específicas en el cáncer de próstata para determinar si el paciente puede ser candidato para el tratamiento. Algunas de estas terapias están aprobadas en combinación con una terapia hormonal, como abiraterona o enzalutamida.
Aquí nos enfrentamos a otra serie de desafíos que puede generar por ejemplo la presencia de enfermedad resistente a la castración. Aquí se observa que algunos hombres que reciben tratamiento con terapia hormonal antes de experimentar la enfermedad metastásica pueden desarrollar una forma de cáncer de próstata resistente a la terapia hormonal normal (conocido como cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración). Para estos pacientes se han desarrollado tres medicamentos para el cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración: Apalutamida, Enzalutamida y Darolutamida. Estos medicamentos bloquean el efecto de la testosterona y hormonas similares sobre las células del cáncer de próstata. Los pacientes que recibieron estos medicamentos en estudios clínicos estuvieron más tiempo sin desarrollar enfermedad metastásica que los pacientes que recibieron placebo; y lo más importante se ha observado en los pacientes que recibieron este tratamiento que la supervivencia en comparación de pacientes que recibían otro tratamiento aumentaba de manera importante. Como vigilamos controlamos y diagnosticamos el cancer de próstata, desde luego bajo el control de un experto en la materia, quien se apoyara en diversos elementos de diagnóstico entre los que resalta el Antígeno prostático específico. Como ya mencionamos existen otros factores que pueden ayudar a poner el PSA en contexto para comprender mejor el riesgo de cáncer de próstata, y entre ellos se encuentran la edad, la raza, los antecedentes familiares, el tamaño de la próstata, la infección o irritación del tracto urinario, los medicamentos y el ritmo de aumento del PSA. Debido al uso generalizado de la prueba de PSA, el cáncer de próstata a menudo se puede detectar de manera temprana. En algunos casos, el cáncer de próstata una vez detectado puede crecer muy lentamente, lo que puede conducir a un sobretratamiento. En ciertos grupos de investigación se ha dicho que el cancer de próstata perfectamente bien caracterizado como una enfermedad de crecimiento indolente podría no requerir tratamiento, y el uso de la prueba del PSA para detectar el cáncer de próstata es controversial
En Estados Unidos de Norteamérica, en estudios bien controlados llevados a cabo por “El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos” –un panel voluntario e independiente de expertos nacionales en prevención y medicina basada en evidencia– recomienda no realizar pruebas de detección de cáncer de próstata basadas en el PSA en hombres de 70 años y mayores debido a los siguientes factores:
- La falta de datos de que la detección aumenta las tasas de supervivencia.
- El riesgo de un tratamiento excesivo, que provoca efectos secundarios en hombres que de otro modo nunca habrían experimentado ningún síntoma.
- Para los hombres de 55 a 69 años, el grupo de trabajo recomienda una conversación
individualizada sobre los riesgos y beneficios de las pruebas de detección. - Las imágenes de la próstata, como la resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), pueden ayudar a detectar el cáncer de próstata. Si el riesgo de cáncer de próstata es alto, un profesional de la salud realiza una biopsia para extraer una muestra de tejido de la próstata y examinarla para determinar si hay presencia de cáncer y, de ser así, su grado de agresividad.
- La apariencia de agresividad bajo el microscopio se describe mediante la puntuación de Gleason, la cual asigna el patólogo (un médico que examina los cuerpos y los tejidos del cuerpo). Dependiendo del riesgo general de cáncer de próstata que se haya propagado fuera de la próstata, es posible que se necesiten imágenes adicionales para recomendar un plan de tratamiento.
Para que nos ayudan muchos de estos factores, sobre todo para tratar de la siguiente manera a esta enfermedad: Cáncer de próstata localizado: la radiación o la cirugía son los tratamientos preferidos para el cáncer de próstata localizado que corre riesgo de propagarse. Se puede administrar radiación después de la cirugía a ciertos pacientes si tienen un alto riesgo de tener algún resto de cáncer de próstata. Terapia hormonal: a veces, la radioterapia se combina con terapia hormonal (también llamada terapia de privación de andrógenos o ADT, por sus siglas en inglés). Los andrógenos, como la testosterona, son hormonas que pueden provocar el crecimiento de células cancerosas de próstata. Cáncer de próstata metastásico resistente a la castración: en 2004, la FDA aprobó el docetaxel. Este es el primer fármaco de quimioterapia aprobado para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (es decir, resistente a la terapia hormonal sola) que mostró un beneficio en la supervivencia, después de años de investigación que no lograron encontrar un tratamiento que prolongara la vida de los pacientes con cáncer de próstata metastásico.
Cáncer de próstata metastásico sensible a la castración: para los pacientes con cáncer de próstata metastásico que no han sido tratados previamente, varios estudios importantes demostraron que agregar una terapia adicional, incluidas terapias hormonales (acetato de abiraterona, enzalutamida o apalutamida), docetaxel o darolutamida con docetaxel, mejoró su supervivencia. Para recibir docetaxel, los pacientes tienen que estar en condiciones de recibir quimioterapia. Las tabletas de acetato de abiraterona también están aprobadas, en combinación con prednisona, para pacientes con cáncer de próstata metastásico de alto riesgo sensible a la castración, mientras que enzalutamida y apalutamida están aprobadas para todos los pacientes con cáncer de próstata metastásico sensible a la castración.
Hasta la próxima queridos lectores en donde continuaremos con este apasionante tema.
